五、肛门括约肌

（一）肛门内括约肌

为直肠环肌在下部增厚的部分，从肛管直肠线到肛门白线围绕肛管中上部，厚0.48cm±0.004cm，宽约3cm，属平滑肌，是不随意肌，没有肌内神经节，只需以极少的能量消耗即能维持长时间的收缩状态而不疲劳，又有帮助排便和括约肛门的功能，具有消化道环肌层易痉挛的固有特性，故而肛管的炎症刺激可引起痉挛性肛门狭窄及肛裂等病变。

（二）肛门外括约肌

是随意肌，围绕肛管。传统的概念按其纤维走向将其分为皮下部、浅部和深部三层（图1-1-10）。

1.皮下部

由环形肌束构成，位于内括约肌下方，在肛缘皮下围绕肛管下部，可触及，高0.3～0.7cm，厚0.3～1.0cm。前方少量肌纤维附着于会阴中心腱，后方纤维附着于肛尾韧带，此肌束的上缘与内括约肌下缘相邻，形成括约肌间沟。两者之间有联合纵肌纤维构成的肛门肌间隔穿行至肛管皮下与括约肌间沟相应。

2.浅部

在外括约肌皮下部与深部之间，为扁平肌束，起于尾骨下部后面及肛尾韧带，延伸至肛管分成两部，高0.8～1.5cm，厚0.5～1.5cm，从肛管两侧包绕内括约肌于肛管前会合。男性大部分肌纤维止于会阴中心腱，部分继续向前延伸，越过球海绵体肌达阴囊皱缩肌；女性前方肌束分叉向外侧延伸，止于耻骨支并混入阴道括约肌内，少量纤维止于会阴体，浅部前方尚有纤维向外延伸形成会阴浅横肌。故肛管前后方留有三角形缺口，其前后部位肌肉支持比两侧较弱，也是肛管前后容易发生肛裂的原因之一。

3.深部

为厚的环形肌束，高0.4～1.0cm，厚0.5～1.5cm，环绕内括约肌和直肠纵肌的外面，其后部纤维与上方紧接之耻骨直肠肌纤维相融合，前方有些纤维交叉，向外延伸与会阴深横肌连续，附着于对侧坐骨结节。大部肌束与耻骨尾骨肌沿直肠前壁延伸的纤维联合，构成肛管直肠肌环的前部。

外括约肌主要由第二、三、四骶神经的肛门神经及会阴神经支配，其作用为平时闭合肛门，排便时舒张帮助排便。

（三）耻骨直肠肌

是维持肛门自制的关键性肌肉，起于耻骨下支背面和闭孔筋膜，止于肛管顶部侧壁、后壁和骶骨，与对侧相应肌束连接形成U形袢，绕过肛管直肠交界处将其向前上方牵引形成肛直角。它位于耻骨尾骨肌内侧部的下方，联合纵肌的外侧，外括约肌深部的上缘，该肌在行进中还分出纤维至盆膈裂孔内器官，参与构成各器官的括约肌，如尿道外括约肌、阴道括约肌、肛门外括约肌深部及前列腺肌等，耻骨直肠肌的前后部肌束性状不同，发育程度亦有个体差异。此外，一部分肌纤维与直肠纵肌层相交织成联合纵肌下降介于内、外括约肌之间，其肌纤维与内、外括约肌交织。耻骨直肠肌的前部呈水平位，列于前列腺两侧，后部向内下方扭转变为垂直位，其外面邻坐骨直肠窝，内侧面与耻尾肌联合纵肌之间隔以耻骨直肠肌内侧隙。耻骨直肠肌对括约肛门有重要作用，切断后将不可避免地造成肛门失禁。

（四）肛提肌

为随意肌，薄而阔，左、右各一，联合成盆膈，其上、下面覆盖着盆膈上、下筋膜。按其肌束的起止和走向，可分为两部分（图1-1-11）。

1.耻骨尾骨肌

为肛提肌的重要组成部分，起于耻骨弓后面和肛提肌腱弓前部，其肌纤维向内、下、后走行。内侧部肌纤维经前列腺或阴道和尿道两侧成U形袢，一部分纤维止于其壁上，一部分止于会阴中心腱，故而在男性又名耻骨前列腺肌，在女性名耻骨阴道肌，可以协助阴道括约肌使阴道口缩小。外侧部肌纤维向后止于尾骨尖及两侧缘的骶骨前韧带及肛尾韧带。

2.髂骨尾骨肌

主要起自肛提肌腱弓后部和坐骨棘内面，为一退化性肌肉，其前部肌束在肛尾缝处与对侧相续，后部肌束附着于骶骨下端，正中肌束附着于肛门和尾骨之间，止于尾骨。

3.肛提肌

组成盆膈，由第二、三、四骶神经的肛门神经或会阴神经支配，其作用为载托盆内脏器，固定直肠，并能升降盆底和肛管，使肛管和直肠保持一定角度，随意启闭肛门，维持肛门自制和帮助排便。

（五）联合纵肌

直肠在穿过盆膈时由直肠纵肌在肛管直肠交界处汇合肛提肌、耻骨直肠肌和盆膈上、下筋膜的一些纤维互相交错而成，是由平滑肌、横纹肌和筋膜纤维混合的筒状结构。向下行于内、外括约肌之间，止于肛管皮肤，并分为内侧纵肌、中间纵肌、外侧纵肌三层。向下至内括约肌下缘水平面，均止于中央腱，由中央腱分成许多纤维束，内侧束向内下斜穿内括约肌至痔环的黏膜下肌，外侧束向外下方穿入外括约肌深浅部，末端纤维一部分绕过内括约肌下缘，止于肛门白线；一些纤维向下呈放射状，穿过外括约肌皮下部，止于肛门皱皮肌，另一些纤维束经外括约肌皮下部与浅部间，附于坐骨结节，形成间隔，将肛门周围间隙与坐骨直肠窝分开。联合纵肌将肛管的各种组成缚在一起，保持肛管位置和肛门功能。其穿越内括约肌、外括约肌和肛提肌的肌纤维组成结缔组织网，当中央间隙有感染时则可沿这些纤维蔓延，生成各种间隙脓肿。

（六）肛管直肠环

肛门外括约肌的深、浅部，联合纵肌、内括约肌、耻骨直肠肌环绕肛管直肠连接处所形成的肌环，称为肛管直肠环。指检时，在肛管后方及两侧有U形环带感。其作用是维持肛门括约功能。肛直环收缩时，U形肌束的左右两支如张开的血管钳压迫肛管侧壁使其闭合，同时将直肠向上托起使之与肛管形成一个80°～90°的肛直角，肠壁后壁黏膜向腔内突进形成瓣膜样突起，阻挡粪便下降，起到机械屏障作用（图1-1-12）。