第三章　重症肌无力

重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导的、细胞免疫依赖的和补体参与的神经-肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免疫性疾病，病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体（acetylcholinergic receptor，AChR）。本病应称为获得性自身免疫性重症肌无力，通常简称重症肌无力。临床特征是骨骼肌活动时容易疲劳，休息或用胆碱酯酶抑制药可以缓解。受累肌肉的分布因人因时而异，并非某一神经受损时出现的麻痹表现，以骨骼肌无力、晨轻暮重、症状有波动为主要临床特点的自身免疫性疾病。有研究发现，重症肌无力年发病率（3～28）/100万，患病率为（54～350）/100万。

一、发病机制

20世纪70年代由于烟碱型乙酰胆碱受体（nAChR）能够从电鱼放电器得到提纯，以及同位素标记蛇毒α-神经毒素放射免疫分析的应用，发病机制的研究取得了突破性进展。国内外证实重症肌无力主要是横纹肌肌膜nAChR自体免疫性疾病。基本病理变化是突触后膜表面面积减少、nAChR含量降低。除AChR-Ab外，近年还发现一些新的抗体如抗肌肉特异性酪氨酸激酶抗体（MUSK-Ab）、抗低密度脂蛋白受体相关蛋白4抗体（LRP4-Ab）也参与了部分重症肌无力的致病过程。胸腺免疫耐受异常在重症肌无力的发病机制中占重要地位。

根据疾病的临床表现的不同，如眼睑下垂、全身肌无力等描述，中医将重症肌无力归为“睑废”“痿证”“虚劳”“视歧”“大气下陷”等病范畴，后世亦有人称之为“上胞下垂”。病因大多与六淫邪气、先天、饮食、劳倦等因素有关。病机方面：先天禀赋不足，后天失调；或情志刺激，外邪所伤，或疾病失治、误治，或病后失养，导致脾胃气虚，渐而积虚成损；或脾肾亏虚、气血不足、肢体肌肉失养；或脾胃亏虚，玄府气液郁闭；或脏腑虚损，湿浊、瘀、毒内蕴所致。

二、诊断要点

重症肌无力的诊断主要以临床表现为依据，出现眼睑下垂或复视，晨轻暮重以及其他易受累骨骼肌如眼、四肢肌肉、咽喉部肌肉、呼吸肌等病变表现，活动后加重，休息后减轻以及容易波动等临床特点，结合辅助检查进行确诊。实验室检查有甲基硫酸新斯的明试验阳性，肌电图检查发现异常，相关血清抗体的检测（骨骼肌AChR抗体、抗横纹肌抗体等）阳性，胸腺影像学检查异常等。西医临床将重症肌无力分为成年型、儿童型和少年型，而成年型（Osserman分型）又分为Ⅰ型眼肌型（15%～20%）、ⅡA型轻度全身型（30%）、ⅡB型中度全身型（25%）、Ⅲ型重度激进型（15%）、Ⅳ型迟发重型（10%）和Ⅴ型肌萎缩型（少数患者有肌无力伴肌萎缩）。

三、治疗

现代医学目前对于重症肌无力的治疗遵循个体化原则，根据患者的临床分类分型，包括严重程度、症状分布、病情进展程度、年龄、合并症等选择治疗方案，再依据患者对治疗的反应调整方案。包括胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制药物（糖皮质激素、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司、环磷酰胺等）、静注免疫球蛋白、血浆置换和胸腺摘除手术等治疗。

《素问》提出了“治痿独取阳明”的基本原则。孟如教授认为，重症肌无力为脾肾亏虚、气血不足、肢体肌肉失养所致，治疗多从脾、肾、肝三脏进行辨证论治，以补脾益气为主，兼顾脾肾之阳。临床上常以5型辨证施治：

中气不足证：治以升阳健脾、补中益气，使用补中益气汤加味（重用参芪）。

气阴两伤证：治以养阴益气，使用黄芪生脉二至丸合四君子汤加味。

气血两虚证：治以益气养血，使用八珍汤合当归补血汤加味。

脾肾阳虚证：治以温补脾肾，使用右归丸合理中汤或桂附理中汤加味。

气虚血瘀证：治以活血通络、益气健脾，使用黄芪四君子汤合桃红四物汤加味。

5种证型与西医对重症肌无力的分类（改良Osserman法）关系密切，中气不足证多见于重症肌无力Ⅰ型和ⅡA型，气阴两虚证多见于重症肌无力ⅡA型和重症肌无力ⅡB型，气血两虚证多见于重症肌无力久病者，脾肾两虚证多见于重症肌无力Ⅲ型，而肌无力危象多见于脾肾阳虚证。中成药有白芍总苷、雷公藤多苷片、强肌合剂、强肌健力口服液、重肌灵制剂等。

四、临证经验

孟如教授在治疗重症肌无力时常将其归为脾肾阳虚型为多，其中中气不足型常以补中益气汤加减补气升清，脾肾气阴两虚者则多予六味地黄汤合六君子汤，脾肾阳虚型多予四君子汤合右归丸为主。中医素有“正气内存，邪不可干”之说，孟如教授治疗重症肌无力时刻兼顾固本培元与祛邪。本书所介绍之病例多以上述验方为基础，配合现代医学治疗及生活习惯调养，结合饮食疗法，可达到更佳的治疗效果。

五、临证验案

案1

姜某，女，54岁，2018年5月24日初诊。

主诉：

手脚抽筋伴双下肢无力3年，再发加重1月。

现病史：

患者2015年3月13日在某医院因双侧甲状腺恶性肿瘤行双侧甲状腺根治手术，病理报告示双侧甲状腺微小乳头状癌，右Vl组淋巴结0/5。2018年1月19日行神经电生理检查示：低频连续电刺激平均波幅：双腋神经见递减现象；抗乙酰胆碱受体抗体测定值=　0.776（参考值＜　0.625）偏高；胸腺CT未见增生及异常病变；明确诊断重症肌无力，于今年1月23日开始用西药治疗，每天服醋酸泼尼松片，从每天3片到每天10片（每片5mg），目前减到每日9片。溴吡斯的明每次1片，每日3次。另服胃黏膜剂和钙剂。3月4日患者到北京某医院就诊，检查肌电图（正常），骨密度，受体抗体检测等，抗乙酰胆碱受体抗体2测定值=　1.93nmol/L（参考值＜　0.4）偏高。骨密度示重度骨质疏松。

刻下症：

手脚痉挛，行走时无力，髋关节，腰腿部有明显承重感，体重下降4～5kg，时感饥饿欲食，大便每日2～3次，舌淡红，有齿痕，脉弦滑，重取无力。

西医诊断：

重症肌无力，中度全身型。

中医诊断：

痿证（阴血不足，肝肾亏损证）。

治法：

益气养阴，补肾壮骨。

处方：

方一：黄芪增液合四君子汤加减。黄芪30g，党参30g，白术15g，茯苓30g，炙甘草5g，麦冬18g，五味子3g，玄参15g，生地黄15g。3剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

方二：骨质增生丸合金刚丸加减。生地黄15g，鸡血藤30g，肉苁蓉12g，鹿衔草15g，莱菔子12g，淫羊藿15g，骨碎补12g，萆薢30g，杜仲15g，菟丝子12g，怀牛膝18g。3剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

服药多剂后，患者述手脚痉挛等症明显减轻。

按语：

案2

田某，女，29岁，2018年4月26日初诊。

主诉：

四肢近端无力1年半，左眼睑下垂9月余。

现病史：

患者2016年孕期时突然出现上肢上举无力症状，休息后缓解。2017年3月初出现眼花（复视），左眼眼睑下垂，经服用中药后缓解。后再次出现左眼睑下垂症状，伴有双下肢水肿，四肢乏力，服用千金鲤鱼汤，配合冷热交替敷眼，乏力症状缓解但眼睑不能完全抬起，症状反复。2017年6月剖宫产前左眼睑完全下垂（位于8—4点位），产后左眼睑仅能抬起1/4至1/3，伴吞咽困难、饮水呛咳，呼吸缓慢，同年7月至10月服用中药治疗（具体不详），症状稍有缓解。2017年10月15日，到某医院痿病（重症肌无力）科住院，新斯的明试验（+），诊断为：重症肌无力（全身性）。

刻下症：

四肢近端上抬时无力，上楼、梳头稍有困难，月经及月经前较明显，耐力不够，容易疲劳，左眼睑下垂，位于10—2点位，盗汗。

既往史：

桥本氏甲状腺炎病史5年；曾行右侧子宫附件加大网膜切除术。

西医诊断：

重症肌无力，轻度全身型。

中医诊断：

痿病（气虚血瘀证）。

治法：

健脾益气，活血化瘀。

处方：

方一：补阳还五汤加减。黄芪120g，当归6g，赤芍5g，红花3g，桃仁3g，地龙3g，川芎3g。3剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

方二：金刚丸合四君子汤加减。萆薢30g，杜仲15g，肉苁蓉12g，菟丝子15g，黄芪60g，潞党参30g，白术15g，茯苓30g，炙甘草6g。3剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

二诊（2018年6月15日）：

患者服药后四肢近端力量恢复良好，偶有乏力；双眼无力情况：下午和晚上自觉比早上缓解，偶尔可以完全到位，但维持时间不长，长时间走路、看电脑加重。眼睛基本在11—12点位，自汗盗汗，舌淡苔白，脉细。

处方：

方一、二交替服用，服用时加中成药补中益气丸。另予方三补中益气汤加减。黄芪60g，潞党参30g，白术15g，陈皮12g，升麻10g，柴胡12g，当归15g，炙甘草5g，桃仁12g，红花10g。3剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

三诊（2018年8月28日）：

患者服上方后四肢近端力量良好。眼睛：服用上述方一和方三时可以在11—1点位，方二稍微差一点，眼睛下午和晚上要好于早上，偶尔可以完全到位，维持时间比之前长，疲劳以后会稍加重病情。月经来潮后感觉眼睛在下午有明显好转，基本能维持在11—1点位上方。现症见自汗甚，睡眠改善，舌红苔薄白，脉细。患者病久，气血虚损症状存在，予调整处方及药物剂量如下：

处方：

方一：补阳还五汤加减。黄芪120g，当归12g，赤芍12g，红花10g，桃仁12g，地龙12g，川芎12g。3剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

方二：八珍汤加减。当归15g，川芎12g，生地黄15g，杭芍15g，黄芪60g，潞党参30g，白术15g，茯苓30g，炙甘草6g，丹参30g。3剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

方三：五味异功散加减。黄芪60g，潞党参30g，白术15g，陈皮12g，炙升麻12g，柴胡12g，当归15g，炙甘草5g，桃仁12g，红花10g，茯苓30g。3剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

四诊（2018年12月28日）：

患者服上述方剂后，眼睛：基本可以在11—1点位，下午和晚上要好于早上，偶尔可完全到位，维持时间比之前长，疲劳以后会稍加重病情。现自汗较前减轻，纳眠可，舌淡红苔薄白，脉细。继予益气活血之法调治。

处方：

方一：补阳还五汤加减。黄芪120g，当归12g，赤芍12g，红花10g，桃仁12g，地龙12g，川芎12g。3剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

方二：八珍汤加减。当归15g，川芎12g，生地黄15g，杭芍15g，黄芪60g，潞党参30g，白术15g，茯苓30g，炙甘草6g，山茱萸30g。3剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

方三：五味异功散加减。黄芪60g，潞党参30g，白术15g，陈皮12g，炙升麻12g，柴胡12g，当归15g，炙甘草5g，茯苓30g，丹参30g。3剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

服完全部中药后，患者述双眼无力等症明显好转。

按语：

案3

肖某，男，37岁，2018年5月30日初诊。

主诉：

乏力、眼睑下垂反复发作3年余。

现病史：

2015年3月无明显诱因出现咀嚼无力，饮水呛咳，遂到某医院就诊，新斯的明试验（+）、CT示胸腺瘤，行胸腺瘤切除术，症状改善。出院后1个月出现上眼睑下垂，行走200～300米双下肢无力，无呛咳，后就诊于某医院予泼尼松每日2片，1周加2片，隔日服，最大剂量每日16片持续治疗4个月，以及常规护胃、补钙等治疗，症状有所改善，后逐减停服。2016年至今反复于某医院口服中药，症状控制尚可。

刻下症：

神疲乏力，端水无力，易手抖，无眼睑下垂，偶有胸闷，手部、头部时感瘙痒，眠差，纳可，大便次数多、质稀，小便调。舌质红，苔薄黄，脉细，尺脉弱。

既往史：

2015年行胸腺瘤切除术，有输血史，否认过敏史、家族史。

西医诊断：

重症肌无力，轻度全身型。

中医诊断：

痿证（气血亏虚证）。

治法：

补气养血，益气健脾。

处方：

方一：口服中成药金刚丸，若脾胃不调加服参苓白术散，若气虚乏力加服补中益气丸。

方二：黄芪60g，生晒参15g，代茶饮。

方三：因患者手部、头部时感瘙痒，予外洗方外用：苦参30g，黄柏30g，白鲜皮30g，白芷15g，地肤子30g，川椒10g。2剂，煎水外洗，每日1次。

经上述治疗，患者述神疲乏力，双手无力，手抖等症明显好转。

按语：

案4

蓝某，女，37岁，1998年6月15日初诊。

主诉：

反复构音障碍、吞咽困难6年余，再发3月。

现病史：

患者1992年4月因出现构音不清，吞咽困难，舌不灵活，说话费力等症状而入住昆明某医院，经相关检查后确诊为重症肌无力（延髓肌型），予服泼尼松每日10片及溴吡斯的明（每次60mg，每日3次）等西药治疗3个月后病情好转出院，所服药物逐渐减量至1993年4月停药。1997年3月份因劳累后病情复发，再次住院服泼尼松及溴吡斯的明治疗好转后，药物逐渐减量至12月份停药。今年3月份病情再次复发，又服泼尼松及溴吡斯的明等药治疗，但症状缓解不显，遂求治于中医配合治疗。

刻下症：

构音不清，言语含糊，说话费力，吞咽有阻挡感，进食、饮水发呛，时感耳闭耳闷，纳少，食后有腹胀，进食后多汗，无复视，眠安，二便正常，舌淡红和苔薄白，脉细滑。

西医诊断：

重症肌无力，延髓肌型。

中医诊断：

痿证（中气不足证）。

治法：

补中益气，升阳健脾。

处方：

补中益气汤合益气聪明汤加减。黄芪30g，太子参30g，白术15g，茯苓 25g，当归 15g，陈皮 12g，柴胡 12g，炙升麻 12g，杭芍 15g，蔓荆子12g，枳壳12g，川芎12g，葛根12g，防风12g，炙甘草3g。5剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

连服1个月以上。并嘱注意休息，避免过度劳累；注意起居，避免受凉感冒；注意饮食，加强营养。

二诊（1998年7月21日）：

服药后精神稍好，纳食增，吞咽阻塞感减轻，耳闭耳闷感明显减轻，汗出及腹胀除。现症见：久言后构音不清，言语含糊，说话费力，进食快时易呛，劳累后偶感耳闭，吞咽稍费力，睡眠可，二便正常。本月月经提前5日至，量少，10日未净。舌脉同前。此为脾胃运化功能有所恢复，脾气得补，中阳渐升，另有气虚不摄血，致月经提前，逾期不净，故予补中益气、升阳健脾、养血和血法。

处方：

补中益气汤合八珍汤加味。黄芪30g，太子参30g，白术15g，茯苓25g，生地黄15g，川芎12g，当归15g，杭芍15g，柴胡12g，炙升麻12g，陈皮12g，炙甘草3g，淫羊藿15g。5剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。服药3个月以上；余嘱如前。

三诊（1998年11月2日）：

服药后患者耳闭症除，言语较前清楚，进食，饮水发呛症减，精神尚好，听力正常。现轻微耳鸣，说话鼻音重，语言謇涩，时感神疲肢软，纳眠可，二便正常。已停服西药溴吡斯的明2周。舌红苔薄黄，脉细。此为脾胃运化摄纳功能进一步恢复，脾气渐复，中枢阳得升，然因脾气虚弱日久，一时难以恢复正常，气血生化之源不足，且病久脾虚及肾，肾气亦虚，故在原治则不变基础上，加用一些滋肾补阳，强壮之品以加强疗效。

处方：

补中益气汤加味。黄芪30g，太子参30g，白术15g，茯苓25g，当归15g，陈皮12g，柴胡12g，炙升麻12g，炙黄精15g，灵芝25g，淫羊藿15g，炙甘草5g。5剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。服药半年以上，激素逐渐减量至停服；余嘱如前。

按语：

案5

孙某，女，36岁，1997年12月8日初诊。

主诉：

反复上睑下垂7年，加重3个月。

现病史：

患者1990年底因上睑下垂、乏力就诊于某医院，入院后出现吞咽困难、饮水呛咳等症状，经相关检查确诊为重症肌无力（延髓肌型），予服抗胆碱酯酶药治疗后症状缓解出院。以后常因劳累，感冒及经期出现上睑下垂症状，加服中药后症状减轻，病情基本稳定，平常自服中成药（具体不详）调理，于1994年停服西药。自今年9月份以来因劳累后上脸下垂症状加重，复视，乏力肢软，无明显吞咽困难，构音正常。

刻下症：

右上睑下垂，双眼视物昏花，看地面有凹凸不平感，乏力肢软，夜眠多梦，经期颈部皮肤起痒疹，经后痒疹消失，纳可，大便正常，小便黄，舌红苔薄白，脉细。

西医诊断：

重症肌无力，延髓肌型。

中医诊断：

痿证，上胞下垂（中气不足证）。

治法：

补中益气，升阳健脾，兼疏散风热。

处方：

方一：补中益气汤加味。黄芪30g，太子参30g，白术15g，茯苓25g，陈皮12g，当归15g，柴胡12g，炙升麻12g，炙甘草5g，枸杞30g，菊花10g，桑叶15g。5剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

方二：荆防败毒散合四君子汤加减。荆芥12g，防风12g，柴胡12g，前胡15g，川芎12g，枳壳12g，桔梗12g，北沙参25g，茯苓25g，白术15g，怀山药30g，甘草3g，连翘30g。5剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。嘱方一、二交替水煎服，连服2个月。并嘱注意休息，避免过度劳累；注意起居，避免受凉感冒；注意饮食，加强营养。

二诊（1998年1月26日）：

服上二方药后，右上睑下垂症状好转，睁闭眼及视物基本正常，精神好转，经期颈部皮肤起痒疹症状消失。仅劳累后右上眼睑有重坠感，近感右眼白睛发红，流泪及干涩发痒，纳眠及二便正常。此为脾气虚弱日久难复，湿热内蕴，且风热未尽上犯气轮所致，宜在原来治则基础上兼加利湿清热。

处方：

方一：桑菊饮加减。桑叶15g，菊花10，羌活12，防风12g，柴胡12g，黄芩12，连翘25，白茅根15g，板蓝根15g，滑石18g（布包煎），甘草3g，车前子30g（布包煎）。

方二：原方一（补中益气汤加味）药物不变改为方二续服。煎服法同前，连服2个月，余嘱不变。

三诊（1998年3月24日）：

服上二方药后，右上睑下垂症状消失，睁闭眼基本正常，仅经期右眼睑轻微沉重感，双目流泪，发痒症除，目涩减，眼花，时腰痛及足跟痛，心烦易怒，夜寐易醒，纳可，大便干，小便利，舌尖红苔薄黄，脉细。此为脾虚日久，病久及肾，肾精亏虚所致，宜益气健脾，滋养肝肾调治。

处方：

方一：杞菊地黄丸合二至丸加味。枸杞15g，菊花10g，生地黄15g，枣皮12g，怀山药15g，茯苓25g，泽泻12g，牡丹皮10g，女贞子12g，旱莲草12g，麦冬12g，五味子6g。5剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

方二：补中益气汤加味。黄芪15g，太子参30g，白术15g，茯苓25g，当归15g，柴胡15g，炙升麻12g，陈皮12g，郁金15g，枳实15g，夜交藤15g，甘草3g。5剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

连服半年以上。随访10年余，病情未反复。

按语：

案6

杨某，女，35岁，1997年10月27日初诊。

主诉：

全身肌无力，构音障碍6年，加重1年余。

现病史：

患者诉1991年10月始出现说话言语轻微含糊不清，半年后出现双下肢肌肉无力感，上下楼费力，平路行走亦感下肢无力；1993年底出现双上眼睑重坠下垂感，说话言语含糊不清较明显，饮水呛咳，吞咽不利，复视，每因感冒时症状加重；至1996年初因上述症状进一步加重，夜间因阵感呼吸困难而入住昆明某医院，经相关检查确诊为重症肌无力（全身型），曾予服抗胆碱酯酶药等治疗症状时有减轻，而病情不稳定，遂来求治于中医。化验血流变学异常。服溴吡斯的明每次1片，每日3次。

刻下症：

全身肌无力明显，行走困难，构音不清，言语含糊，多言易疲劳，吞咽不利，饮水及进食呛咳，双上眼睑重坠下垂感，睁眼无力，复视，呼吸气短，大便溏，每日3～4次，唇黯红，舌黯淡，边有齿痕，苔薄白，脉细涩。

西医诊断：

重症肌无力，中度全身型。

中医诊断：

痿证（气虚血瘀阻络证）。

治法：

益气健脾，活血通络。

处方：

黄芪四君子汤合桃红四物汤加味。黄芪30g，太子参30g，怀山药30g，茯苓30g，桃仁12g，红花12g，生地黄15g，当归尾15g，赤芍15g，川芎12g，紫丹参15g，泽泻30g，生蒲黄15g，甘草3g。10剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。嘱卧床休息，避免劳累；注意饮食起居，避免受凉及腹泻；加强营养，调节情志，增强战胜疾病的信心。

二诊（1997年11月7日）：

服药后自觉精神较前转佳，四肢肌肉较前有力，下蹲后能自己站起，吞咽不利减轻，进食，饮水呛咳及呼吸气短症减，说话较前有力。仍言语含糊不清，双上眼睑重坠下垂感，睁眼无力，大便溏，每日1～2次。唇舌脉同前。此为脾气得补，中阳渐升，气渐得充，血渐能运，然因脾虚气弱日久一时难复，气血生化不足，唇舌脉仍见气虚血瘀之象。故效不更方，仍维持原治则治之。

处方：

黄芪四君子汤合桃红四物汤加味。黄芪30g，太子参30g，茯苓30g，桃仁 12g，红花 12g，生地黄 15g，当归尾 15g，赤芍 15g，川芎 12g，紫丹参15g，泽泻30g，生蒲黄15g，白术15g，桂枝15g，甘草3g。5剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。连服1个月。并嘱病人适当活动，避免劳累；避免受凉及腹泻；加强营养，调节情志，增强战胜疾病的信心。

三诊（1997年12月8日）：

服药后自觉精神进一步好转，全身肌无力好转，能自行慢步行走，双眼睑重坠感明显减轻，睁闭眼自如，吞咽较前顺利，偶有饮水呛咳，时感胸闷，气短，纳眠可，二便正常。唇黯红，舌淡红苔薄黄，脉细，复查血液流变学正常。此为脾气渐复，气血渐充，血液得气能运，循环往复，病情好转。效不更方，仍维持原治则治之。

处方：

黄芪四君子汤合桃红四物汤加味。黄芪30g，太子参30g，茯苓30g，桃仁12g，红花12g，生地黄15g，当归尾15g，赤芍15g，川芎 12g，紫丹参15g，泽泻30g，生蒲黄15g，白术15g，怀山药30g，甘草3g。5剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。连服半年以上，余嘱同前。

按语：

案7

陈某，女，28岁，1997年6月4日初诊。

主诉：

四肢疲乏无力5年，眼睑下垂2年，加重半年。

现病史：

患者因四肢疲乏无力5年，眼睑下垂2年，加重半年来诊。患者1992年5月无明显诱因出现四肢无力，极易疲乏，未治疗。1995年3月出现双侧眼睑沉重，睁大困难，症状晨轻午重，亦未确诊及治疗。1996年10月病情加重，双眼睑下垂，在某医院经相关检查确诊为重症肌无力（轻度全身型），给予抗胆碱酯酶药治疗，病情稍有好转。

刻下症：

双眼睑沉重感，左侧眼睑下垂，晨轻午重，四肢无力，极易疲乏，不能提重物及久行，多痰，多涎，足底疼痛，舌淡红，苔薄白，脉细。

西医诊断：

重症肌无力，轻度全身型。

中医诊断：

痿证，睑废（中气不足证）。

治法：

补中益气，佐以补肾。

处方：

方一：补中益气汤加减。黄芪30g，太子参30g，白术15g，茯苓35g，当归15g，陈皮12g，柴胡12g，炙升麻12g，枳壳12g，杭芍15g，法半夏15g，炙甘草3g。6剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

方二：六君子汤加减。太子参30g，白术15g，茯苓35g，陈皮12g，法半夏15g，黄芪30g，女贞子12g，淫羊藿15g，灵芝20g。6剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。服药有效可原方继续再服4周。

二诊（1997年7月14日）：

精神稍好，眼睑下垂明显减轻，仅在劳累时出现，痰减少，仍感神疲易累，汗多，经常流涎，时感足底痛，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。

处方：

方一：补中益气汤合玉屏风散加减。黄芪30g，太子参30g，白术15g，茯苓35g，当归15g，陈皮12g，柴胡12g，炙升麻12g，法半夏15g，防风12g，干姜10g，炙甘草5g。5剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

方二：六君子汤合玉屏风散加减。黄芪50g，太子参30g，白术15g，茯苓35g，陈皮12g，法半夏15g，当归15g，防风12g，炙升麻12g，干姜10g，淫羊藿15g，炙甘草5g。5剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。服药有效原方继续再服8周。

三诊（1997年9月4日）：

眼睑下垂消失，四肢疲乏无力减轻，足底疼痛除。现仍多涎，多汗，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。

处方：

方一：补中益气汤合玉屏风散加减。黄芪30g，白术15g，防风12g，太子参30g，茯苓35g，当归15g，陈皮12g，柴胡12g，炙升麻12g，法半夏15g，淫羊藿15g，炙甘草3g。3剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

方二：六君子汤合甘麦大枣汤加减。大枣30g，浮小麦50g，炙甘草10g，麦冬20g，太子参25g，黄芪30g，白术15g，茯苓25g，陈皮12g，法半夏15g，五味子10g。3剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。服药有效即可原方继续再服4周。

按语：

案8

何某，女，11岁，2008年11月7日初诊。

主诉：

反复双上睑下垂4年，再发加重5天。

现病史：

患儿母亲代诉2004年10月发现患儿双上眼睑下垂，于2005年7月到某医院检查确诊为重症肌无力（眼肌型），胸部CT扫描示胸腺增生，于当年8月在某医院行胸腺切除术，术后病情好转，又予服溴吡斯的明每次半片，每日3次，后双上眼睑下垂症状缓解；当年9月病情反复，CT复查胸腺无异常，随后加服中药补中益气汤等治疗，症状得以控制。间断服用以上中药调治到今年2月，期间病情未复发。5天前再次出现双上眼睑下垂，左眼尤甚，仍服溴吡斯的明每次半片，每日3次，遂要求配合中药治疗。

刻下症：

双眼上睑下垂，左眼明显，睁眼乏力，复视，神疲易累，纳眠可，二便调，舌黯红苔薄白，脉弦滑。

西医诊断：

重症肌无力，眼肌型。

中医诊断：

上胞下垂（中气不足证）。

治法：

益气升阳健脾，补血养血。

处方：

补中益气汤加味。黄芪50g，潞党参15g，白术12g，茯苓15g，柴胡12g，炙升麻10g，当归12g，怀山药20g，炙黄精15g，炙甘草5g，大枣30g，陈皮10g。10剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。嘱注意起居，避免受凉感冒；注意饮食，加强营养；注意休息，避免过度劳累。

二诊（2008年12月12日）：

连续服用上方后，患儿双上眼睑下垂好转，睁眼乏力感消失；但仍有复视，二日来咽痛，咳嗽咳痰清稀色白，鼻塞，流清涕，时喷嚏，舌脉同前。患者气血仍虚，不能濡养肝目，加之表虚卫外不固兼外感风邪所致，宜予疏风解表，健脾养血，益气固表为治。

处方：

方一：参苏饮加减。太子参25g，苏叶12g，葛根30g，法半夏15g，陈皮12g，茯苓30g，桔梗12g，荆芥12g，防风12g，怀山药30g，甘草3g。5剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

方二：当归补血汤合八珍汤加味。黄芪50g，潞党参20g，白术15g，茯苓15g，生地黄12g，当归12g，杭芍12g，川芎12g，炙甘草5g，炙黄精15g，大枣30g，怀山药15g。10剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

方三：玉屏风合生脉四君汤加味。黄芪50g，白术15g，防风12g，潞党参30g，麦冬15g，五味子10g，茯苓30g，当归15g，木香10g，炙黄精20g，怀山药20g，炙甘草5g。10剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。嘱患者先煎服一方3剂，待感冒愈后，交替服方二、方三。

三诊（2009年10月29日）：

患儿服药后感冒愈，诸症缓解。今年1月下旬开始，患儿双上眼睑下垂，复视症状完全消失，无重坠感，睁闭眼自如，视物正常，即自行停服溴吡斯的明，只是一直交替服一诊，二诊中药方，至今已服60余剂，上症无反复或加重。近1个月来反复外感流清涕，时喷嚏，咽干痛，时咳有痰易咯出，精神尚好，纳眠可，二便调，舌红苔薄白，脉滑。此为主症缓解，另有表寒里热证，宜予疏风解表，清热化痰治之。

处方：

方一：荆防败毒散加减。荆芥12g，防风12g，柴胡12g，前胡15g，川芎12，桔梗12g，枳壳12g，茯苓20g，广百部12g，葛根15，甘草3g。3剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

方二：小柴胡汤合苇茎汤加减。柴胡12g，黄芩12g，法半夏12g，南沙参20g，冬瓜仁15g，薏苡仁15g，桃仁12g，芦根20g，鱼腥草15g，板蓝根15g，甘草3g。3剂，每剂水煎3次，将药液混合后，分5次口服，1天半服1剂。

按语：