第二节　临床表现

胃食管反流病的临床表现复杂多样，除与食管和胃有关外，还涉及呼吸、口腔、五官、心血管等方面。总体上来讲，可以将胃食管反流病的症状分为三个方面，即典型症状、不典型症状和食管外症状。

一、典型症状

胃食管反流病的典型症状为反酸和烧心。

（一）反酸

反酸是胃食管反流病最典型也是最具特征性的表现，当胃内容物逆流进入食管、咽喉或口腔，患者会自觉有酸水上溢或口吐酸水，甚至从鼻孔喷出。与呕吐不同的是，反酸是在没有恶心、干呕及腹部收缩的情况下出现的含有上溢的酸性胃内容物。有些胃食管反流病患者用力、弯腰、嗳气或腹部加压时，也可出现此症状。如果反流物以食物为主，则称为反食，一般发生在餐后，是在无用力状态下出现的胃内容物上溢至口腔的症状，类似动物的反刍。还有的患者伴有胆汁反流，反流物味苦，呈现黄绿色，或者口苦，特别是夜间或晨起时口苦。

临床上，需要纠正一个与反酸有关的误区。胃食管反流病曾被归属于酸相关性疾病，反酸被理解为胃酸过多，事实并非如此，虽然反酸与胃酸有关，但绝不等同于胃酸过多。胃酸是消化液中的重要组成成分，能增加胃蛋白酶的活性，帮助人体消化食物，还可促进胰液、胆汁及肠液的分泌，有助于小肠对铁、钙等物质的吸收；还能杀死食物里的细菌，确保胃和肠道的安全。胃持续分泌胃酸，且呈昼夜变化，入睡后几小时达高峰，清晨醒来之前最低。

胃酸是把双刃剑，如果分泌不足就会影响营养物质的消化和吸收，还会出现细菌在胃内过度繁殖；如果分泌过多则会损害胃肠道黏膜，导致胃或十二指肠溃疡。临床上，真正胃酸分泌过多的情况很少见，比如佐林格-利森综合征（Zollinger-Ellison syndrome，ZES），又叫胃泌素瘤、促胃液素瘤，能分泌大量促胃液素，促胃液素可刺激壁细胞增生，产生大量胃酸，使上消化道经常处于高酸环境，导致胃、十二指肠球部及不典型部位发生多发性溃疡。

与胃酸分泌过多相比，胃酸分泌不足更常见。许多疾病、药物以及负性情绪等都可能抑制胃酸分泌。随着年龄的增长，人体胃酸的制造能力也会下降。多数胃食管反流病患者的胃酸正常甚至不足，只是胃酸到了不该去的地方，是酸错位。反酸的发生与胃酸分泌的多少并无必然关系，胃酸分泌多不一定会有反酸，胃酸分泌正常甚至不足却可能会出现反酸。如胃酸分泌过高的十二指肠球部溃疡、复合性溃疡患者不一定出现反酸，而萎缩性胃炎由于胃体壁细胞的大量减少，胃酸分泌明显减少，仍有些患者可出现反酸。因此，反酸绝不意味着胃酸分泌过多，只是表明胃酸出现在了不该出现的部位，比如食管、咽喉、气管、肺、口腔、鼻腔、鼻窦、咽鼓管、鼓室等，这些地方不像胃那样有防止胃酸侵蚀的黏膜保护，很容易受到伤害。

（二）烧心

烧心是胃食管反流病的另一个特征性表现，是由反流物刺激食管等部位黏膜所致，其部位因受刺激的位置不同而异。从字面上看，烧心似乎是心脏异常感觉，实际上该症状与“心”无关。烧心是英文heartburn的直译，不同医学文献中还将其意译为“胃灼热”“胸骨后烧灼感”或“烧灼痛”。胃食管反流所导致的烧灼感或烧灼痛，常见于剑突下、胸骨后，也有表现在咽喉、口腔、鼻腔、脐周、左下腹、小腹、上背、腰骶，甚至有人会有周身烧灼感。

烧心的程度也不一定与反酸程度成正比。尽管从发生机制上看，烧心是胃内容物刺激食管等部位出现的症状，但临床所见，有的患者反酸很严重，烧灼感却轻微甚至没有烧灼症状；而一些以烧心为主诉的患者，也可能仅仅有轻微的反酸，甚至缺乏反酸表现。一般认为，烧灼感的程度与食管的敏感性有关，食管敏感性高的患者，即使轻微反酸也可引起严重的烧心；而食管敏感性低的患者，反酸所导致的烧灼感可能不明显甚至缺失。

二、不典型症状

胃食管反流病的不典型症状涉及胃和食管两方面的表现。胃的症状可表现为上腹部不适或胀满疼痛、嗳气、餐后腹胀、恶心、呕吐，基本都是胃动力不足的表现。食管的症状有吞咽疼痛、吞咽困难、胸痛或胸骨后异物感等。吞咽疼痛发生于吞咽过程中，特别是进热食、酸性或辛辣食物，或干硬食物，是食团刺激受损食管黏膜的结果。吞咽困难也是反流导致食管炎症或溃疡，食管受到食物刺激后痉挛、狭窄的结果。此外，有些患者还可能因为食管损伤而出现上消化道出血，表现为呕血、黑便。

在食管的症状中，胸痛比较常见，也比较特殊。反流导致的胸痛一般呈间歇性，疼痛隐隐甚至剧烈刺痛，部位以胸骨后或剑突下为主，有些可放射至后背、肩部、四肢、咽喉部、牙和耳后，酷似心绞痛发作。早在20世纪30～50年代，西方学者就观察到有些类似心绞痛或心肌梗死发作的胸痛患者，经心脏检查无异常或者仅有轻度冠状动脉供血不足，检查结果与实际症状的严重程度不相符，实际是由食管裂孔疝、食管痉挛等导致的。胃食管反流导致胸痛的原因：一方面，反流物刺激食管黏膜导致食管局部疼痛，这种疼痛往往表现在胸骨后或剑突下；另一方面，内脏感觉传出神经没有单独的路径，而是与支配内脏的交感神经与副交感神经相伴，支配食管的交感神经源自T₄～T₆节段，支配心脏的交感神经源自T₁～T₅节段，二者有重合的部分，存在食管-心脏反射。实验表明，向食管灌注酸性溶液，会导致冠状动脉供血不足。这也可能是有些患者在患有胃食管反流病的同时，会有轻度冠状动脉供血不足的症状，因此当食管受到反流物刺激的时候，会出现左胸甚至向左上肢放射的情况。

这些不典型的反流症状，可能与典型反流症状并见，也可能单独出现，或者与食管外症状同时出现，具体诊断往往需要结合现代医学检查手段才能确诊。

三、食管外症状

由于食管在咽喉部与气管相通，上端与口腔和鼻腔相连，口腔又经由咽鼓管连接内耳，鼻腔通过鼻泪管连接眼，因此胃内容物沿着食管逆行，不但会损伤食管，还会影响到相邻和相通的器官，导致诸多食管外症状。同时，食管、胃和心脏有着共同的神经支配，所以还会影响到心脑血管，并通过内脏神经影响到脊背。食管外症状主要包括咽喉、气管、肺、口腔、五官、脊背、睡眠等方面的表现。以食管外症状为主的胃食管反流病，往往缺乏典型反流表现，甚至也没有不典型的反流表现，被称为“静息性反流”（silent reflux）。

（一）咽喉

食管上端连接咽喉，当胃内容物沿着食管逆行到咽喉时，会损伤咽喉黏膜。咽喉是胃内容物向上逆行的要冲，因此临床上咽喉反流很常见。酸性胃内容物反流到咽喉，刺激损伤咽喉黏膜，导致咽干、咽痒、咽痛、咽部黏腻不爽、咽部异物感、频繁清嗓、声音嘶哑、打鼾，以及呼吸或吞咽困难。咽喉长期受反流物刺激还会出现腺样体肥大、声带白斑或息肉，甚至喉癌、鼻咽癌。

（二）气管及肺

胃内容物经食管反流至咽喉，由于咽喉部的特殊结构，吞咽食物时压迫会厌软骨自动关闭气管，食物进入食管，而当胃内容物自胃部上行时，会厌软骨会起到类似逆向阀门的作用，因此反流物更容易进入气管，同时吸气时肺内负压也会使反流物更容易被吸入气管甚至肺内，这也是胃食管反流病的食管外症状以呼吸系统疾病多见的原因。反流物损伤气管或肺脏表现为慢性咳嗽、哮喘、夜间憋醒，气管和肺长期受到反流物的刺激则会导致睡眠呼吸暂停综合征、支气管扩张、肺部感染、肺气肿、肺结节、间质性肺炎、肺纤维化等。

（三）口腔

胃内容物自咽喉进入口腔，会对口腔软组织造成伤害，常见口干、口水多、口中异味或黏腻不爽、口臭、口腔溃疡，以及口腔或舌体感觉异常，如烧灼感、疼痛、麻木等。反流物中的酸性物质还会损伤牙周软组织，导致牙龈出血、牙龈萎缩、咀嚼无力等。长期反流还会损伤牙釉质，首先会出现颜色上的改变，从正常牙釉质的颜色变成白雾色，进而发展成褐色，牙质地由硬变软，龋病发生率升高。损伤到牙本质中层或者深层后，牙会出现冷热刺激痛、咬合痛，平常吸冷气也会出现牙的刺激性疼痛，以及牙稀疏、容易折断及脱落。

（四）鼻、耳、眼

鼻在鼻咽部和口腔相通，口腔和耳之间有咽鼓管，眼和耳朵之间有鼻泪管，它们之间都是相通的。胃内容物自咽喉向上，也会影响到这些部位。有的患者夜间睡眠状态下反流物会从鼻腔喷射而出，多数反流则比较平缓。反流物长期刺激鼻黏膜导致慢性鼻炎，多表现为晨起鼻塞重、打喷嚏、流鼻涕，或者鼻涕倒流，嗅觉减退或消失，或者鼻息肉，还可表现为鼻窦炎和鼻源性头痛。反流物进入咽鼓管的情况也很常见，会导致耳部堵塞憋闷感。如果反流物进入耳鼓室，会导致耳鸣、耳痒、听力下降、反复中耳炎发作、鼓膜塌陷等；在外耳道则表现为分泌物增多、耳垢、瘙痒、湿疹等。同样地，反流物通过鼻泪管可刺激眼，会出现眼干涩、眼胀、眼痒、视物不清、目赤疼痛、眼分泌物增多、鼻泪管炎等。

（五）心脏

食管与心脏的交感神经支配有部分节段重合，胃内容物刺激食管会反射性地引发心血管系统功能的紊乱，导致心脏传导功能障碍，出现心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动等心律失常表现；还可能引发冠状动脉痉挛，导致心肌缺血，出现心前区不适或隐痛，少数呈针刺样或压榨样疼痛，持续时间短者几秒或几分钟，长者数小时，严重的还可能发生心肌梗死。这种胃食管反流与心脏疾病同时存在的情况属于胃心综合征的一种。该综合征也被称为Roemheld综合征，由Roemheld于1912年首先报道，主要是指由胃部疾病（如胃及十二指肠球部溃疡、慢性胃炎、胃扩张、胃黏膜脱垂以及溃疡病胃后壁穿孔，也包括食管或幽门狭窄、反流性食管炎）引起的一系列消化系统症状与心前区疼痛并存的综合征。

（六）脊背

从解剖上看，主管内脏和躯体感觉神经的初级中枢都位于脊髓，内脏感觉传入神经与交感神经相并行，躯体感觉通过脊神经后支（混合性神经）分布于背、腰、骶部的深肌层和皮肤，呈节段分布。当内脏器官病变时，内脏病变的传入神经冲动可扩散或影响到邻近的躯体感觉神经元，会在体表相关区域产生疼痛或感觉过敏，这种现象被称为牵涉痛。

与胃食管反流病有关的躯体牵涉痛通常有以下几种情况。①食管受到反流物的刺激时，会出现肩背部牵涉痛。一个是在和食管相关的躯体感觉部位。早在1948年，国外学者Allison就发现在反流导致的食管溃疡患者中，会出现后背两肩胛骨之间疼痛。另一个是在和膈肌相关的躯体感觉部位。②食管通过膈肌中央的膈食管裂孔进入胸腔，这部分膈肌受来自C₃～C₅颈神经的膈神经支配。这部分膈肌受到伤害性刺激时会在肩部出现放射痛。所以当与膈肌接触的部分受到刺激时，疼痛就会向肩部放射，疼痛通常出现在肩的上部或者后部，即肩胛骨上角和肩胛骨冈上窝的位置，或者延伸至斜方肌。如果病变食管未影响到膈肌时，疼痛就会向肩胛骨或者两肩胛骨中间放射。③食管受到刺激也会在与心脏相关的躯体神经节段出现牵涉痛。这是因为心脏受T₁～T₅神经节段支配，与食管的神经支配有部分重合。当反流物刺激食管时，这些内脏传入冲动进入脊髓后，可经联络神经元与反射弧的传出神经元联系，而产生食管-心脏反射。实验表明，向食管灌注酸性溶液，会导致冠状动脉供血不足。临床可见部分胃食管反流病患者出现左胸甚至向左上肢放射的情况，也可见胃食管反流病与缺血性心脏病共存的情况。④由于多数胃食管反流病的根源在胃，因此这些胃食管反流病患者也会在后背与胃在体表相关的神经节段区域出现牵涉痛，表现为两肩胛骨之间的疼痛。同时由于胃与膈肌中央部分接触，胃受到伤害性刺激时，疼痛也会向肩部放射，但与食管牵涉痛不同的是，这种牵涉痛更常见于右肩部，疼痛位于肩胛骨上角、冈上窝以及上斜方肌部位（图 5）。

除脊背疼痛外，有些胃食管反流病患者还会感觉到背部寒凉、发热、忽凉忽热或者胀闷不适，这些都是食管或胃受到伤害性刺激时通过内脏感觉传入纤维在相关躯体节段的反应。此外，由于内脏感觉具有模糊的特点，有些胃食管反流患者也会在脊背部表现为懊侬、不可名状。

（七）睡眠障碍

卧位反流是胃食管反流的主要形式，在重力作用下平卧后胃内容物更容易向上逆行，刺激食管导致睡眠障碍。胃食管反流导致的睡眠障碍既有一般睡眠障碍的特点，如入睡难、睡眠浅、多梦、夜间觉醒、早醒等，也有其自身的特殊性，如频繁变换体位、夜间规律性觉醒，以及伴有打鼾等。

（八）其他

胃食管反流病还可能表现为血压升高或降低，全身瘫软、无力，头晕，记忆力减退，四肢疼痛、麻木，发热或发凉，体重下降，晕厥等（图6）。