六、学习《伤寒论》的方法与要求

这里要谈的是怎样学、学什么的问题。毫无疑问学习其中理、法、方、药的基本内容和辨证论治的基本知识，这是最基础的。在学习这些基本内容和知识的过程中，大体需要经历以下过程：

一是训词释句，弄通本义。《伤寒论》为汉人所著，尽管张仲景所用语言在当时十分通俗晓畅，但年移代革，语言文字的含义已经发生了许多变化，如果搞不清楚其词语的原本含义，就很难正确理解它的医理。

二是分析病机，研究医理。这是一个知其然而又知其所以然的过程，也是一个高级医师必须掌握的技能，只有懂得疾病、证候、症状、体征出现的机制，知其所以然，才能理解深刻，记得牢固，用得灵活。

三是归纳总结，鉴别对比。《伤寒论》言简意赅，许多内容，或详于前而略于后，或详于后而略于前，或一方的适应证见于多条，或多条综合才能构成完整的一个病证，或数证临床表现近似，或多方药物组成雷同。这就需要对全书内容前后归纳，上下对比，才能从总体上把握证候的鉴别和方剂的应用。

四是上考《黄帝内经》《难经》，旁参《金匮要略》和《神农本草经》。尽管《伤寒论》主要依循传承了《汤液经》，但作为一部划时代的医学巨著，其理论基础、思维方法，以至医学词汇术语等，和当时的《黄帝内经》《难经》一类的著作有密切关系，在研究《伤寒论》的辨证体系和证候病机时，自然要运用到《黄帝内经》和《难经》的基础理论和思维方法。《金匮要略》是《伤寒论》的姊妹篇，有许多内容，或者详于此而略于彼，或者详于彼而略于此，因此在研读《伤寒论》时，有时候需要参考《金匮要略》来了解仲景的本意；在研读《金匮要略》时，常常也要参考《伤寒论》来探求仲景的原旨。《神农本草经》和仲景时代相近，仲景用药的寓意，常在《神农本草经》中可以找到参考答案。

五是熟读默记，娴熟于心。在学习的过程中，打开书本全能读懂，合上书本大脑空空，这就难以进一步做到临床灵活应用。因此背诵《伤寒论》中的重要原文，这几乎是历代名医的基本功之一。背诵原文的目的和作用，一方面是“书读百遍，其义自见”，反复诵读利于加深对原文的理解；另一方面是，书背熟了，临床应用时就可以信手拈来，得心应手，从而就减少了“书到用时方恨少”的尴尬。

六是学以致用，验于临证。要想把书本上的东西变成自己的东西，只有通过临床实践，运用了《伤寒论》的理论和方药，治好了某些病证，尝到了甜头，才能使你真正地理解和体会到仲景的深意和《伤寒论》的实用价值，才能真正地变成你自己的知识和经验。这正是“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。

七是阅读诸注，深入研习。从成无己第一个为《伤寒论》作注写成《注解伤寒论》之后，为《伤寒论》作注者当在千家以上，在现代，更有大批的研究著作和论文发表。这些论著和论文，或以经解经探究经文原旨，或训诂考据补亡重编大论原文，或阐释伤寒证候的病因病机，或扩大伤寒方剂的应用范围，或新增证候以见疾病谱的历史变化，或新补方剂以疗仲景之未及，从而大大发展丰富了伤寒学术，续写了在这一研究领域的学术发展史，并且形成了不同的学术研究流派。从这些论著论文中汲取营养，是进一步提高理论水平和临床技能必不可少的途径。

学习方法尽管因人而异，但上述几个阶段或几个方面却是每个人都要经历的学习过程，不过在我们在学习《伤寒论》的基本知识和基本内容的同时，更应当注意学习其在字里行间所揭示的辨证思维方法和用方的灵巧思路。

比如第63条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”，第162条“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”，其中“汗出而喘”既是本证的主要症状，也是鉴别诊断的着眼点。因为“汗出而喘”就可以除外寒邪闭表，症见无汗而喘的麻黄汤证；也可以除外表寒里饮，症见不汗出而咳喘的小青龙汤证。又以“不可更行桂枝汤”除外了中风兼喘，症见喘而有汗的桂枝加厚朴杏子汤证。以“无大热”（指无阳明里大热里大实）除外了阳明热实迫肺，而症见汗出微喘的大承气汤证。短短的两条原文，运用排除诊断法，把《伤寒论》中的主要喘证都进行了鉴别，难道这种辨证鉴别的思路不值得我们学习吗？

仲景用方的思路，常见的是辨病辨证，据证候用方；抓主症，针对主要症状用方；辨病机，针对病机用方；抓副症，结合辨病机用方等。思路灵活，方法多样。

比如用乌梅丸治疗蛔厥，又治久利，是因其寒热错杂、虚实兼见的病机相同；用小建中汤治疗“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”，又治疗“伤寒二三日，心中悸而烦”，是因其气血两虚的病机一致。这就是辨病机，针对病机用方的范例，也是“异病同治”的实例。早年随中医界前辈宋孝志老师临诊，有一哮喘3年的病人，每年5～9月发作。宋老根据其3年前因在大热、大饥、大渴，又十分疲劳的情况下，饱餐冷食、痛饮冰水，从而诱发这一病证。辨为热郁胸膈，郁热扰肺，肺失宣降，用栀子豉汤治疗。药仅两味，焦栀子和淡豆豉各15g。连服2个月余，竟然收功。栀子豉汤在《伤寒论》中治疗热郁胸膈，郁热扰心，轻者见心烦不得眠，重者则反复颠倒，心中懊。原文所提供的主症并没有哮喘。宋老用它来治疗哮喘，则是从热郁胸膈的病机入手。

再比如第156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”。“心下痞”并不是五苓散适应证中的主症，但对于这个病人来说，心下痞却是他最感到痛苦的症状之一。根据抓主症用方的思路，与泻心汤是完全可以理解的。但是用过泻心汤后并无效果。于是必须详细寻求其他症状表现，并深入探求病机，在治疗上才能另辟蹊径。从病人还有烦渴与小便不利等，才最后判定，出现心下痞的根本病机，是因为下焦蓄水，水邪上逆，阻滞了中焦气机所致。于是改用五苓散，最终达到了药到病除的效果。曾治某女士，42岁，诉胃脘胀满数月，进食减少，服用胃动力西药与利气消满和胃的中药，效果不佳。详问病人，尚有口干渴、小便少、少腹硬满等症，当少腹硬满的感觉向上发展至胃脘时，就导致了胃脘胀满，饮食不下。遂用五苓散作汤剂服，用药1周，小便畅利，腹部和胃脘胀满全消。这就是抓副症，兼求病机用方思路的临床应用。有人说，这是张仲景辨证不准，以药试人。我却认为，这是仲景示人以法的典范。在临床上，运用抓副症兼求病机的思路，常常能达到峰回路转，柳暗花明的境界。难道在《伤寒论》字里行间所体现出来的这些灵活用方的思路不值得我们挖掘和弘扬吗？

《伤寒论》中所提示的辨证和用方思路不仅上述几端，这里仅仅是举例而已，以提示在学习《伤寒论》的过程中，除学习其内容、知识外，也要学习其辨证和用方的思路和方法。这才是临床医师取之不尽，用之不竭的源泉。