第4节　缄默状态

【病因与发病机制】

一、基本概念

缄默即不说话，指患者在意识清晰状态下，没有普遍的运动抑制的情况下始终保持沉默，既不说话，也不用言语回答任何问题，但有时可用表情、手势或书写表达自己的意见。木僵患者也缄默不语，但木僵患者有普遍的运动抑制。因此，木僵患者的不语不能诊断缄默状态。

二、常见病因

缄默状态可见于以下多种疾病，因而有着不同的发病机制，此处略不便详细阐述。缄默的常见疾病有：分裂症缄默、癔症性缄默、选择性缄默症、器质性缄默等。

【诊断】

区分不同性质的缄默有助于确定有效的治疗方案。

一、分裂症缄默的诊断

精神分裂症患者的缄默可以在木僵的基础上，也可在无明显木僵的情况下出现。这类患者对询问不作回答，或不理睬；少数患者可用书写作简单回答。常有敏感多疑、过分警觉、敌意、被害感等其他分裂症症状，有助于诊断。

二、癔症性缄默的诊断

患者不用言语回答问话，而是用点头、手势、表情或书写方式表达自己的意见，通常无痛苦表情，也不积极要求治疗。部分癔症性缄默由癔症性失音引起，此时患者想说话，但又苦于不能发音。患者努力作发音状，却完全发不出声音或者发出嘶哑或耳语声。患者的发音障碍与精神因素有密切关系，并有表演性人格，有助于癔症的诊断。

三、选择性缄默症的诊断

见于儿童或青少年，患者具有理解和说话的能力，但在某种或某几种社交场合（多见于学校）拒绝讲话，而在其他场合可以正常讲话，根据这种表现，诊断多不困难。

四、器质性缄默的诊断

器质性缄默并非真正意义上的缄默，而是由于脑损伤所致，常见有以下几种：

1.运动性（表达性）失语症

严重的脑损伤可表现类似缄默的症状。这类患者是由于大脑的言语运动中枢受到了器质性损害，如外伤或肿瘤压迫，以致言语运动肌肉得不到言语运动中枢的指令而失去说话功能。患者能理解他人的说话，也很想说话。轻者能发单词而不能成语句，严重者完全不能说话。

2.去皮质状态

称为无动性缄默症，是一种特殊的意识障碍，不是真正的缄默。患者貌似清醒，眼睑开闭自如，眼球灵活转动或凝视，但不能随光或物体作跟随运动。患者无任何意识活动和反应，不语不动。对疼痛刺激反应存在，角膜反射和瞳孔对光反应正常。可出现吸吮、咀嚼和强握反射。四肢肌张力可增高，并可出现自发性或反射性去皮质强直或去脑强直。两侧病理征阳性。本症的大脑皮质弥散或广泛严重损害而脑干某些功能尚存。

【治疗】

根据原发病的性质和种类不同，采取不同的治疗措施。

一、分裂症缄默的治疗

使用抗精神病药物治疗，如：舒必利（0.1～1.0g/d）、（0.1～0.8g/d）、阿立哌唑（10～30mg/d）。严重者可按紧张型精神分裂症处理（见本章“第3节　木僵状态”）。

二、癔症性缄默的治疗

常用暗示治疗（心理治疗中的一种）。治疗前应先做好充分的准备，匆忙的暗示治疗常常失败，必须在建立高度信任的关系之后再实施暗示治疗。先检查患者的声带，将检查结果告诉患者，并向他说明他的发音器官是好的。然后在配合针灸或电针刺激治疗的同时给予语言暗示，诱导患者发“啊”音，逐渐转为发单词和句子。

三、选择性缄默症的治疗

对这类患者主要采用心理治疗。若患者同时合并情绪或行为障碍，可同时予以相应药物治疗。

四、器质性缄默的治疗

主要在于鉴别，治疗的关键是病因治疗。