第三章　中医对风湿病的认识

一、风湿病的概念

（一）风湿病中医学概念

中医学关于“风湿病”的论述，自古有之，绝非是新命名，更非是受近代西医学的启迪才命名的。探究中医文献，凡提及“风湿”的，其含义不外有二：一是指病因；二是指疾病的名称。如在长沙马王堆出土的《五十二病方》中就有关于“风湿”的记载；在《神农本草经》中“风湿”记载多达26处；《黄帝内经》中除《素问·痹论》之外，以“风湿”单独出现还有17处。汉代张仲景《伤寒论》一书更有其特点，其398条言“痹”，论及“风湿”者多达37处；于《金匮要略》中则明确以“风湿”作为病名，如“病人一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿”“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。《金匮要略》继承了《黄帝内经》风湿病的病因病机理论，即风、寒、湿三气杂至合而为痹的理论指导思想，更开辟了新的领域，强调内伤所致风湿病，使风湿病的病因病机理论更加完善。隋代巢元方《诸病源候论》一书，将“痹”隶属于“风候”项下（风痹候、历节风候、风湿痹候等）或散在其他诸论中（腰痛候、风湿腰痛候等），在每候下，论及其病因，皆由风、寒、湿毒所致。至清代喻昌（字嘉言）的《医门法律》中则更以“风湿”作为专论，详尽论述风湿为患从而引起肌肉、关节病证的机理及治疗处方，颇为独具匠心。由此可见，“风湿”之名，其实在中医学里已经存在几千年的历史，而后世之所以未进一步作为病名提出，未能使用仲景之说的“风湿”命名，而在临证时多用“痹证”“痹病”一名，其中之原因可能有二：一是沿袭着《黄帝内经》中习惯的称谓；二是受历史所限，对风湿病缺乏系统深入的探讨与研究。

风湿病是病因病机极其复杂，且临床症状和表现多端的一大类疾病。以“风湿病”的命名取代“痹病”之称，是后来连续几次的全国痹病学术会议上，全国矢志研究痹病的中医、中西医结合专家经过反复论证确立的。“痹”字之异体字为“痺”也，《辞海》曰“痺，痹之异体”。风湿痹病之“痹”字，含义较为丰富，在不同的语句中，含义不尽相同，既可以表示病名、症状，也可以表示病机。在中医古代文献中记载，广义的“痹”，多是泛指人体为邪所闭，经络受阻，气血运行不利，或是脏腑气机不畅而引起的一类病证。如《说文解字》中曰：“痹，湿病也。”《素问·痹论》云：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒。”这里的痹指痹阻皮、脉、筋、骨的外在表现。在明代朱棣《普济方·脚痹》中曰：“夫脚气痹弱者，荣卫俱虚也。”《圣济总录》曰：“脚气痹弱者，荣卫俱虚也。《内经》谓荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，故不仁不用。其状令人痹不知痛，弱不能举。”而这里的“痹”是指麻木不仁的症状及痹阻皮脉筋骨的外在表现。在《痹证论》《玉机微义·痹症门》《痹证治验》《类证治裁·痹证》中，以病名出现的“痹病”，意即某部位疼痛，如身痛、肩痛、腿痛、腰痛等。清代王清任于《医林改错·痹症有淤血说》曰：“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或周身痛者，总名曰痹症。”《中藏经》亦曰：“五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹。”《景岳全书·风痹》云：“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”清代高学山《高注金匮要略·血痹虚劳病脉证治》曰：“痹者，卑也，着也。正气卑弱，而血液有沉着之象，故曰痹。”这里指的“痹”是病机。而狭义的“痹”，则多是指“痹证”或者“痹病”。宋代王贶《全身指迷方》中曰：“若始觉肌肉不仁，久而变生他证，病名曰痹。”这里的“痹”，为指病名而言。二者均以“痹”命名，而实异矣。故若将狭义痹更名为风湿病，则可避免此概念混淆之弊。

凡是有提到“某痹”“痹证”“痹病”“风湿”，其含义当中大概有三：一是作为病名而称；二是指病因；三是指病位。“痹症”“痹病”之名虽已沿用多年，但作为一个大的病类命名，却不能囊括所有病种。如痛风、鹤膝风、历节、腰痛、身痛等，均不以“某痹”称之，人为地分出另做一类病证讨论，给痹病的研究造成混乱。“风湿病”可以把这些具有所似病因、病机、证候表现的疾病归为一类疾病，更便于辨治和研究。中医风湿病学的概念是指风、寒、湿、热等外邪内侵，或人体脏腑功能失调，气血虚弱，内生痰浊、气滞、血瘀或热毒，出现以肢体、肌肉、关节、筋骨重着、疼痛、酸楚、麻木、肿胀、僵直、活动受限甚至变形，或累及脏腑为主要特征表现的一大类病证。

（二）风湿病西医学概念

西医学的风湿病学经历了古老又漫长的发展阶段。“风湿”一词最早见于公元前4世纪希波克拉底全集有关人体解剖一文中。当时论述到人体生命决定于血液、黏液、黄胆汁和黑胆汁的平衡。若冷湿黏液下注于内脏、四肢、关节，则会引起疼痛等病变。此时的风湿病仅是一种病理概念。直至16～17世纪时，西方学者才将风湿病概念应用到临床疾病或证候群和某些综合征当中。

在公元18世纪以前，西医学对风湿病和关节炎的认识还不清晰，直到1676年才对这两种疾病做出了比较详细的描述。

18世纪以后，风湿病学有了比较迅速的发展。医生从临床症状、体征、实验检查等多方面长期仔细地观察，对体液病理学说及“所有关节炎都是痛风的变种”学说提出了怀疑，并取得一些实证。如，从实验结果中发现痛风病人的血液中尿酸盐过多的现象，而且这种尿酸盐以结晶形式逐渐在关节内沉积下来，由此对痛风的病因病理有了深入本质的认识，使该病与其他关节炎有了较为清楚的区别。1800年巴黎医生首次对类风湿性关节炎做出了进一步详细的描述；1858年英国医生第一次提出将该病以类风湿性关节炎命名，使类风湿性关节炎成为一种独立的疾病。1857年发现骨性关节炎的特征性表现——赫伯登结节，在此基础上将骨性关节炎与其他关节炎分开。

进入20世纪，越来越多的风湿类疾病为医学界所认识，如1933年瑞典眼科医生报道了原因不明的表现为干燥性角膜炎、口腔干燥，并大部分合并类风湿关节炎的一组病例，他不仅详细介绍了干燥性角膜、结膜炎，而且还注意到唾液腺、口腔和呼吸道黏液腺分泌减少，以及关节炎、贫血等全身的症状表现，现将此病称为干燥综合征。1937年土耳其皮肤病医生报道了以前房积脓性巩膜睫状体炎、复发性口腔黏膜溃疡和外生殖器溃疡为特征的一组综合征，并称之为白塞综合征。这些病名一直沿用至今。目前，风湿病学所涉及的病种已达10大类100余种疾病。

20世纪以来风湿病学的重大突破，在于揭示了免疫学等基础学科与风湿病，特别是与结缔组织的关系。近半个世纪以来，越来越多的风湿病学医生走进实验室，与基础学科研究人员一道，将风湿病的基础研究推进分子水平。1940年挪威免疫学家发现在类风湿性关节炎患者的血液中可测定出一种抗体，称之为类风湿因子。类风湿因子的发现不仅给类风湿性关节炎赋予新的特征，而且对使用免疫学方法研究风湿病是一个极大的推动。此后，医家对结缔组织病有了越来越深入的认识，并多认为其发病与自身免疫反应有关。20世纪60年代中期，人们对存在于人类白细胞和其他组织细胞的细胞膜上的一组抗原——人类白细胞抗原（HLA），进行了系统广泛的研究，发现其同血型抗原一样，是受染色体上基因的控制由遗传决定的。HLA系统目前已发现其分为HLA-A、HLA-B、HLA-C、HLA-DR、HLA-DQ、HLA-DP等多个位点。其中某些抗原常对某些疾病有易感性，如90%以上强直性脊柱炎HLA-B27阳性，赖特综合征阳性率达80%，银屑病关节炎阳性率达50%。HLA系统的发现不仅有助于以上疾病的诊断，有助于疾病预后的判断和治疗方法的选择，而且从基因水平提示了遗传因素很可能与自身免疫性疾病密切相关。免疫研究的突破极大地鼓舞了风湿病学界的医生，国内外医疗单位纷纷建立免疫学试验室或免疫学研究中心。当前免疫学研究方兴未艾，相信对风湿病的研究将会有很大的促进。而在1997年开始行滑膜切除术治疗膝关节炎及类风湿性关节炎。由于历史条件的限制，虽然手术方法尚有缺陷，手术后关节功能也不甚满意，但这一大胆的探索无疑为风湿病的治疗开辟了一条新径，并为当今关节外科的发展奠定了基础。

由于风湿性疾病病种繁多，其中不少疾病的病因、发病机理至今尚未能完全阐明，故一直很难简明扼要地为其下定义。目前一般认为风湿性疾病是指以骨、关节、肌肉、韧带、滑囊、筋膜疼痛为主要症状并有关节外不同程度的一大类疾病的总称。

（三）痹、痹证（症）、痹病、风湿病的概念

“痹”的含义较为丰富，在不同的语句中，其含义不尽相同，既可表示病名、症状，也可表示病机。《景岳全书·风痹》曰：“盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”这里所说的“痹”，则是指病机。《中国痹病大全》一书的作者认为，“痹”的含义，还有指“体质”“服药后的感觉”“病程或心理状态”“病在阴分的总称”等，其含义因事物存在差异性。如果以“痹”作为疾病来命名，广义的“痹”，泛指因人体为邪闭阻，而致其气血运行不利，或者其脏腑气机不畅所引起的病证，如五体痹、五脏痹、胸痹、喉痹、食痹、水瘕痹、血痹、孟春痹等等；而狭义的痹，就是指“痹证”或者“痹病”，是因风、寒、湿等邪杂合，侵袭人体，闭阻气血所发生的肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利，甚则关节变形，或累及脏腑的一类病证，如五因痹（行痹、痛痹、着痹、热痹、燥痹），五体痹（皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹）等。

痹证，原作“痹症”。如《玉机微义·痹症门》曰：“痹，感风寒湿之气，则阴受之，为病多重痛沉着，患者易得难去。”清代林佩琴《类证治裁·痹症》中曰：“诸痹，风、寒、湿三气杂合，而犯其经络之阴也。风多则引注，寒多则掣痛，湿多则重着，良由营卫先虚，腠理不密，风、寒、湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。或肌肉麻顽，或肢节挛急，或半体偏枯，或偏身走注疼痛；其不痛者，病久入深也。”而近代均称为“痹证”，用以区别证候之“证”与症状之“症”的不同，认为以病证名之，应用“证”字，此称在目前仍比较通用，如《痹证通论》《中医内科学》《痹证治验》《痹证论》等书中均称为“痹证”。

“痹病”之称首见于宋代窦材《扁鹊心书·痹病》，书中言：“风、寒、湿三气合而为痹，走注疼痛，或臂腰足膝拘挛，两肘牵急，乃寒邪凑于分肉之间也。方书谓之白虎历节风。……痹者，气血凝闭而不行，留滞于五脏之外，合而为病。”此称在宋代以后的医书中很少见到，渐渐被“痹证”所代替。主要是由于在中医学术的发展上，宋代以后的辨病被辨证所取代。究其原因有二，一则由于长期的战乱，人民生活极端的困苦，而致疾病丛生，原有的病名已经不能完全包括当时的疾病，单纯的辨病已经不能满足诊断的需要；在治疗上，“古方不能尽治今病”的见解，已经成为多数医学家的共识。而其原因之二是以金元四大家为代表的医学家均对忽视辨证、机械地套用局方及滥用辛燥药物等不良的风气采取反对态度，故提倡革新思想，这些思想也逐渐为医学界所接受，从而促使了中医病名诊断被忽视，本应为“病”者也被冠之以“证”。

近年来，中医界再度的强调“辨病与辨证”相结合，中医病名的诊断自古有之，因此对中医病名的研究及疾病诊断标准化的研究也日益深入，并取得了很大的成绩，进而促进了中医学术的发展。由于“痹证”之名来源于《黄帝内经》，尔后唐、宋、元、明、清沿袭下来用其命名者居多，及至《实用中医内科学》也以“痹证”之名总揽大多数风湿病类，足见其影响之深远。根据本病证、因、脉、治的特点，一些专家建议把“痹证”改称“痹病”，并在全国第3次痹证学术研讨会上被确定下来。“痹病”作为一级病名比“痹证”更能代表一类疾病，可以囊括更多风湿病，便于学术交流。痹证学组也于1989年升格成立中国中医药学会痹病专业委员会。

近年来，中西医学术交流日益增多，许多专家逐渐认识到“痹病”的名称，虽较“痹证”命名更合理，但仍有不足之处。以“风湿病”命名取代了“痹病”的名称是在最近几次全国痹病学术的研讨会上提出的。“风湿病”作为一级病名，才能“命定而实辨”“因名认病”“因病识证，而治无差误”。全国矢志研究痹病的中医及中西医结合专家经过了反复的论证，一致认为，风湿病的名称将有利于中医学术的发展，有利于中西医学术的交流，有利于临床研究，有利于中医学知识的普及与推广。《金匮要略·痉湿暍病脉证》首创以“风湿”为病名，明确地把“风湿”作为一种疾病来命名，对风湿病病名起到了奠基的作用。“风湿”作为病名，既有较为严谨的内涵和外延，也符合了中医疾病命名的原则。这一命名，则避免了以“痹”为病名所引起的与其他病种交叉错杂之弊端。因此，从“痹证”到“痹病”，又到“风湿病”的命名，可以说是中医学术的发展中，对于同一类病在命名研究上的再次提高。

从疾病的发病特点及本质来讲，“风”“湿”等邪侵袭是疾病发病的重要原因，风为百病之长，常兼夹其他五淫之邪致病；而湿邪重着黏腻，有病则迁延难愈；感受风、湿、寒之邪又常为本病的原因，所以用“风湿”命名符合本类疾病的特征。正如《医林绳墨》所言：“此是以病因为其病名也”。“风湿病”的命名既易于民间接受，又易于国际接轨。在民间对风湿有约定俗成的概念，即肢体疼痛、酸困等，遇风寒湿或阴雨天及劳累后多加重，症呈发作性、游走性，这与现代风湿病的发病特点也是高度契合的。从国际研究标准来看，以“风湿病”命名更易实行标准化研究，能为风湿病的进一步研究打下良好的基础，实现同一框架体系的疾病研究。1993年第7届全国痹病学术研讨会上，经全体与会代表认真讨论，一致同意将“痹病”改为“风湿病”，并对其概念的内涵和外延制定出明确的标准。1994年12月中国中医药学会痹病专业委员会更名为中国中医药学会风湿病专业委员会。中医风湿病之概念是根据1986年3月卫生部在北京召开的中医证候的规范学术会议上，中医专家与中西医结合专家所提出的《疾病定义草案》来确定的。与会者认为：“疾病是在病因的作用和正虚邪凑的条件下，体内所出现的具有一定发展规律的邪正交争与阴阳失调的全部演变过程，具体的表现为若干特定的症状及各阶段相应的证候。”中医风湿病（原称为“痹证”或者“痹病”）是人体的营卫失调，感受了风寒湿热之邪，合而为病；或者日久正虚，内生痰浊、瘀血及毒热，正邪相搏，使之筋骨肌肤、血脉、经络、筋骨，甚至脏腑气血的痹阻、失于濡养，而出现以肢体关节、肌肉的肿胀、疼痛、酸楚、麻木、重着、僵直、变形及活动受限等症状为其特征，甚至累及脏腑一类疾病的总称。根据这一概念，我们不难看出中医风湿病所包括的疾病范围很广，更加的符合了实际。

1.按病因分类

按病因的分类，始见于《黄帝内经》，这种分类的方法是根据疾病的发生原因进行分类或者命名。此法至今仍为风湿病主要分类的方法之一。

（1）风痹：

也称为“行痹”。《素问·痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹。”《杂病证治准绳》言：“风痹者，游行上下，随其虚邪与血气相搏，聚于关节，筋脉弛纵而不收。”尤怡在《金匮翼·痹症》中言：“行痹者，风气胜也。风之气善行而数变，故其证上下左右，无所留止，随期所至，血气不通而为痹也。”具体而言，风痹以感受风邪为主，侵犯肌肤、关节及经络，其性走窜，以疼痛游走不定为其症状的特点。因为风为阳邪，“上先受之”，所以多发于上肢、肩背等处；卫阳不固，腠理空疏，故有恶风、汗出的表现。

（2）寒痹：

也称为“痛痹”。《灵枢·贼风》：“尝有所伤于湿气，藏于血脉之中、分肉之间，久留而不去；若有所堕坠，恶血在内而不去，卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通；其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。”《素问·举痛论》：“因重中于寒，则痛久矣”“寒气稽留……故痛甚不可按。”寒痹主因阳气不足，感受寒邪为主，以肢体关节疼痛，痛处固定不移，遇寒加重，得热则痛减或缓解为其主要表现。《黄帝内经》所谓的“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。因为阳气不足，寒主收引，其性凝滞，故其症状常兼有恶寒、肢体拘挛、屈伸不利及脉弦紧等。

（3）湿痹：

也称为“著痹”或“着痹”。《素问·痹论》曰：“湿气胜者为着痹也。”《金匮要略·痉湿暍病脉证治》则谓：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”湿痹以感受湿邪为主，湿邪留滞于肢体、关节、肌肉之间，临床的表现以上述部位的肿胀、疼痛、重着、麻木为特征。因为脾主湿，而其湿性黏滞，阻碍气机，故一般湿痹则多兼有脾湿不运或者湿困脾土、气机不畅等症状，如头重而沉、胸闷身倦、腹胀纳呆、苔腻、脉濡缓等。张介宾云：“着痹者，肢体重着不移，或为疼痛，或为顽木不仁，湿从土化，病多发于肌肉。”

（4）热痹：

中医学不但十分重视疾病的动态变化，而且十分注意疾病的性质变化。在长期密切观察疾病性质变化时，认识到不但病邪不同可引起不同的疾病，即使病邪相同有时可以出现不同的疾病。由此总结出从化论的规律：病邪相同，从化各异，从阳化热，从阴化寒。病邪不但在发病时可以从化各异，即使在疾病的发展变化过程中，也可发生从化各异的情况。纵观《黄帝内经》所述，痹病中的热证是存在的，其原因是“阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴”。意即风、寒、湿三气从阳化热，或受邪之前已有伏热，或者火伤阴，而成燥热，乃致热痹形成，同时展示了热痹的病因病机即由风寒湿痹从阳化热而来。通篇未见有关感受过盛热邪而为痹的论述。在《黄帝内经》中一处直接提及“热痹”。《素问·四时刺逆从论》中有“厥阴有余病阴痹，不足病生热痹”的记载。意即：厥阴，阴气盛满则阳不足，故阴发于外而为寒痹；厥阴之阴血不足，则内之阳热生，故为热痹。后者或为阴血亏耗体质，或为疾病耗伤阴血而致亏损，均使虚热内生，呈阳热有余之象，而外受之风寒湿邪从阳化热，发为热痹。本篇通篇亦未见外感热邪而为痹的论述。《黄帝内经》中论述“热痹”和“痹热”各一次，名虽异，意相同，均为“邪从化”之意，非“热邪由外内侵之意”。二者均为痹病发展过程中的一种转归，而不是单独的一种痹病。

纵观历代医家对风、寒、湿三邪致痹所论颇多，但对于热邪致痹的理论探讨和临床研究相对较少。其实从《黄帝内经》中不难看出，对痹证中热证的存在还是认可的。随着中医学的发展，历代医家通过不断地临床观察与总结，发现临床上确有很多因感受热性之邪而成痹痛的情况，且常与风、湿二邪形成了较为多见的风热痹痛和湿热痹痛。由此为“热痹”病名的确立奠定了坚实的基础，宋代《太平圣惠方》《圣济总录》明确地在风寒湿痹之外，另立热痹一门。最终在明清时代，“热邪致痹”的理论及“热痹”之内涵外延达到了“炉火纯青”的境界。遵各医家之见，可将热邪致病分为：①直接感受热性之邪；②由他邪化热侵犯；③因脏腑功能失调，阳盛体质或阴血亏耗体质，气血运行失调，阴阳失衡，使经络闭阻不畅所致。

热痹是指人体感受热邪或者湿热之邪，或者风寒湿邪入里化热，以肌肉、关节红肿热痛，伴有身热、汗出、口渴、舌苔黄腻、脉象滑数为其特点。因火热阳邪，色赤入心，且易伤阴津，故其红肿明显，常并有红斑、结节及口渴便干。这种风湿病的疼痛显著，关节不可屈伸，医家多称之为“疼烦”。正如《证治准绳·痹》所言：“热痹者，脏腑移热，复遇外邪，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故痹熻然而闷，肌肉热极，体上如鼠走之状，唇口反裂，皮肤色变。”张仲景用麻黄杏仁薏苡仁甘草汤治疗风湿化热之“一身尽痛，发热，日晡所剧者”，首创了热邪致痹的治疗大法。唐代孙思邈用清热解毒的犀角汤治疗“热毒”所致的“历节病”。

可见《黄帝内经》所论“痹热”与“热痹”同近代我们常说的“热痹”相似之处在于均为痹病中热性证候的论述；但不同之处在于从不同的角度阐述了痹病中热证的病因病机，前者是“因痹致热”，后者是“因热致痹”。知此理，明此意，治此准，方可“弃之茫然”而“取之佳效”矣。

阎小萍教授在总结辨治“热痹”时强调以下三点：①辨治“热痹”要认清《黄帝内经》之“痹热”及“热痹”与近代“热痹”的不同时期表现。外感热性之邪的“热痹”多出现在“痹病”的早期，发病的病程较短，故治以“清解热邪”为主；而中后期或久治不愈者出现热性证候，多为外邪（风寒湿邪）从阳化热，或久病或长期辛热之品伤阴，故治之应“清热”但莫忘“益阴”为安。②辨治热痹要辨清《黄帝内经》之“痹热”及“热痹”与近代“热痹”的不同病因病机，而投之以不同的“清热”之品。因《黄帝内经》之“痹热”及“热痹”均视为痹病的一种转归，非热性之邪直接入侵所致，因而应针对其病因病机，当用滋阴、降火，以清热或清热护阴并重为宜，本着“清热而不伤阴”之意。选方用药尽量不用燥湿清热之品，可选用生石膏、寒水石配知母、天冬等，麦冬、芦根、石斛配龟甲、鳖甲、银柴胡等。外感热邪之“热痹”多因感受热性之邪所致，治之当以祛邪为主，用药清热解毒、通络搜剔方能驱邪外出。若热之极化火，或火热之邪内侵时有伤阴之弊，故以祛邪为主，稍兼顾阴液效更佳。③辨治《黄帝内经》之“痹热”及“热痹”，要权衡“邪之度”。在辨治《黄帝内经》之“痹热”及“热痹”要关注外邪的性质已不是主要矛盾了，而主要矛盾是“化热”所致，所以此时祛风、除湿之品用量宜小，药性宜轻；另外所化之热又易与原有的风、湿之邪相合而成痹（风热痹、湿热痹），为此在清热之时就要酌情酌量伍用祛风、除湿之品了。总之治之要有“度”，要“因机活法”灵活变通，万不可“攻其一点，不及其余”一概而论。

（5）燥痹：

“燥痹”之病名由当代国医大师路志正教授提所提出，首见于《路志正医林集腋》一书。燥痹是以感受燥邪为主，或者由于阳热之邪、化燥伤阴所引起肌肉、筋骨、关节失于濡养而导致的一类痹证。对于燥痹的最早论述当属《黄帝内经》。《黄帝内经》已论及：“痹，或痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿，其何故也？”对于燥邪致痹，虽未展开论述，但已意在其中。后世医家对燥邪致痹也有论述，但多归属“燥病”论治。如金代刘完素《素问玄机原病式》和清代喻昌《医门法律》等对燥病论之较详。“燥痹”的表现，因“燥胜则干”，以阴血的津液不足，筋骨的关节失于濡养，进而出现肌肉瘦削，关节不利，口鼻干燥，目干而涩等症。

风、寒、湿、热、燥等外邪的侵袭，很少独自伤人，多兼夹而至。故上述的风、寒、湿、热、燥诸痹，是以某一外邪为主而致病，并非不兼夹他邪。而风寒湿痹与湿热痹之间也非截然分开，由于患者的体质与病情的复杂和变化，寒热错杂者亦较为多见，临床上应谨慎辨证施治。

“燥痹”与西医学中的干燥综合征极为相似，在临证当中阎小萍教授辨治干燥综合征参考燥痹治之。阎小萍教授认为干燥综合征的病机以阴虚为本、燥热为标。燥热不外乎内燥之因和外燥之因。前者指先天禀赋，或素体阴虚，易生内热、内燥；或外侵之邪入里热化、燥化。后者指外在的化燥、化热之因，或因气候因素，外感燥热之邪，津液失充且蒸泄于外；或外感温热毒邪，陷入营血，燔灼气血，伤津耗液，血脉不畅，燥瘀互结；或过食辛辣，过服刚燥热药，热毒内生，耗伤阴津；或长期高温作业，久居燥热之地等。阴虚包括各脏腑之阴液亏虚，即肝（胆）主泪，心（小肠）主汗，脾（胃）主涎，肺（大肠）主涕，肾（膀胱）主唾，故肝、心、脾、肺、肾五脏之阴不足则五脏所主五液匮乏，气血运行涩而不畅，则生本病。且五液之虚并非独见，常是相累兼见。故而临证应重视脏腑辨证，提出“辨五液，调五脏”论治干燥综合征，将干燥综合征辨为燥伤肺阴、肺气痹阻证，燥伤心阴、心脉痹阻证，燥伤脾胃、阴虚肌痹证，燥伤肝阴、筋脉痹阻证，燥伤肾阴、肢节痹阻证。并创制补肾清热育阴汤（基本药物组成：地黄、山萸肉、山药、天冬、麦冬、天花粉、茯苓、泽兰、泽泻、青风藤等），结合各脏不同证型论治：燥伤肺阴，以滋阴清热、润肺通痹为治则，联合清燥救肺汤加减；燥伤心阴，以滋阴清热、益气生津为治则，联合生脉散加减；燥伤脾胃时，以滋阴清热、益气建中为治则，联合黄芪建中汤加减；燥伤肝阴时，以补肾清热、养肝荣筋为治则，联合一贯煎加减；燥伤肾阴时，以补肾清热、除痹通络为治则，联合独活寄生汤加减。阎小萍教授认为治疗燥痹总体原则以补益肝肾为本，温补肾阳为佐，兼顾滋脾和胃，重视祛邪利节，始终将活血通络贯穿治疗始终，同时可酌情并用润肺、养心之品，方可顾护五脏，滋养五阴。

2.按病位分类

根据其病变部位进行分类，是对痹病的一种传统分类方法，早在《黄帝内经》中，即有五脏痹、五体痹之称，沿用至今。在《黄帝内经》与《金匮要略》等书中，还散见有肠痹、胸痹、胞痹、血痹等论述，但其有的痹证并不属于风湿病范畴。

（1）按体表部位分类

1）皮痹：

风、寒、湿、热、燥等邪气侵袭皮腠而引发的病证则为皮痹，即《黄帝内经》所谓之“以秋遇此者为皮痹”。其中之“秋”及五体痹中其他节令，虽然不排除意指该节令多发，但文中则是从五行相合而言，并非仅仅指秋天感受了风寒湿气方成皮痹，主要还应该从其症状和病机来进行分析。在《张氏医通》中言：“皮痹者，即寒痹也。邪在皮毛，瘾疹风疮，搔之不痛，初起皮中如虫行状。”多因脾肾阳虚，卫不能外固，风寒湿邪乘虚郁留，经络气血痹阻，营卫失调而成。皮痹是以皮肤麻木不仁，或肤紧发硬，兼有关节不利，或见寒热、隐疹等症为临床主要特征。

2）肌痹：

《素问·长刺节论》曰“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿”。风、寒、湿、热之邪滞留于肌腠之间，肌肉失于濡养，进而引起肌肉的疼痛酸楚、麻木不仁，渐至肢体痿软无力为主症的病证即为肌痹。《黄帝内经》所谓：“以至阴遇此者为肌痹。”又云：“痹……在于肉则不仁。”

3）脉痹：

《素问·痹论》首先提出脉痹的病因，“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以夏遇此者为脉痹。”《素问·四时刺逆从论》曰：“阳明有余，病脉痹，身时热。”《素问·痹论》云：“痹……在于脉则血凝而不流”。脉痹是指风、寒、湿、热等外邪侵袭于脉络之中，所引起的血络瘀阻、脉道不通，其临床的表现以皮肤黯紫、肢体疼痛、麻木不仁等为主要特征。重者脉搏细弱，亦有趺阳、寸口无脉者。因心主血脉，亦兼有心悸气短者。

4）筋痹：

筋痹之名首见于《黄帝内经》。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肝脉……微涩为瘛挛筋痹。”汉代华佗《中藏经》认为：“筋痹者，由怒叫无时，行步奔急，淫邪伤肝。”又曰：“大凡风寒暑湿之邪，入于肝则名筋痹。”筋痹是指风、寒、湿、热之邪滞留于筋脉，使筋脉失养，引起筋脉拘挛、屈伸不利，肢节疼痛等症为主的一类病证。《黄帝内经》谓：“痹……在于筋则屈不伸”。举凡腰膝窜痛、筋脉不利、能屈不伸、拘挛抽筋之类，皆属之。

5）骨痹：

骨痹之名始见于《黄帝内经》。《素问·逆调论》中描述骨痹为“人有身寒，汤火不能热，厚衣不能温，然不冻栗”。汉代华佗《中藏经》在《论骨痹》中记载骨痹表现为“三焦之气痞而不通……饮食不糟粕……不语……不充……不遂……不仁”。骨痹是指风、寒、湿、热等外邪深入侵袭于骨，阴阳不和，骨失所养从而引起以骨节沉重、腰脊痿软、活动不利、关节变形为主要特征的病证。所谓痹“在于骨则重”也，骨痹为发展较深阶段的风湿病。肾主骨，若骨痹日久多影响到肾，严重者可出现肾痹的症状。

（2）按脏腑器官的分类：

五脏痹是痹病的发生与发展深入到脏腑，从而影响脏腑功能的病证。五脏痹多由五体痹发展而来。《素问·痹论》中谓：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”脏腑和其形体一直相互联系，相互影响。所以五体之痹，才可深入到其相合之脏腑；若传入至五脏之痹，亦可影响到其所主之形体。

1）心痹：

心痹首见于《黄帝内经》，《素问·痹论》中曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”清代顾靖远《顾松园医镜》曰：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心，而为心痹，烦心上气，嗌干善噫。”心痹的主要病症表现为心中悸动不安，气短而喘，肢节疼痛，血脉瘀滞，脉象细弱或结代等。隋唐时期巢元方、孙思邈等论有脉痹入心，并提及心痹。其中隋代巢元方《诸病源候论》列有“心痹候”，记载本病的脉象为沉而弦，其症状与《黄帝内经》中所述基本相似，认为心痹由思虑过度导致心气亏虚，外邪侵入，稽留不去而成。心为五脏六腑之大主，因此不仅脉痹，其他痹证病情发生、发展亦可影响到心而引起心痹。

2）肺痹：

肺痹之名首见于《黄帝内经》。肺痹为皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，从而引起以肺气闭阻症状为主症的病证。《素问·痹论》中曰：“肺痹者，烦满喘而呕。”《素问·玉机真脏论》中亦谓：“今风寒客于人，……皮肤闭而为热，……或痹不仁肿痛。……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气。”明代龚信《古今医鉴》论肺痹表现曰：“其证皮肤无所知觉，气奔喘满。”肺痹的主要病症表现除了关节肿痛、皮肤麻木不仁等，也可出现胸闷气短、咳嗽喘满之症。宋代《圣济总录》则首次将“肺痹”单独列出，系统论述其理法方药。清代陈士铎《辨证录》用肺痹汤等治疗肺痹。

3）脾痹：

脾痹一名首见于《黄帝内经》。脾痹为肉痹不已，复感于邪，内舍于脾，导致脾气虚衰，失其健运的病变。《素问·痹论》中谓：“脾痹者，四肢解惰，发咳呕汁，上为大塞。”阐述了由于病邪深入，则会进一步损伤脾胃中气，除可见肌肤疼痛、麻木外，也加重了脾胃本身的病变。唐代孙思邈在《千金翼方》中指出，脾痹的症状为“不欲食，留腹中，或上或下，烦闷，得食辄呕欲吐，已即胀满不消，噫腥臭，发热，四肢肿而苦下，身重不能自胜”，又指出“咳满腹痛，气逆唾涕白者，脾痹也”。临床可出现饮食不下，脘痞腹胀，四肢怠惰，或肢体痿软无力，恶心呕吐等症。

4）肝痹：

肝痹首见于《黄帝内经》，其中多处提及“肝痹”。肝痹为筋痹不已，复感于邪，内舍于肝，而致肝之气血不足，疏泄失职的病证。《素问·痹论》中曰：“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀。”而《素问·五脏生成》指出：“有积气在心下支胠，名曰肝痹，得之寒湿，与疝同法，腰痛、足清、头痛。”当中说明肝痹之证，除屈伸不利、肢体拘挛、关节疼痛外，还可出现少腹胀满、胁痛腹胀、夜卧易惊、腰痛足冷等症。《素问·玉机真脏论》曰：“肝痹，……当是之时，可按若刺耳。”为治疗肝痹的最早记载。宋代《圣济总录》则首次将肝痹单独列出，系统论述其理法方药，详细列出治疗肝痹的多种方剂，如薏苡仁汤、补肝汤、人参散等，为后世治疗肝痹提供了依据。

5）肾痹：

《黄帝内经》最早对肾痹有记载，且内容颇为丰富。《素问·痹论》中对肾痹的病因、病机、证候及预后均有论述。肾痹乃骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，从而引起肾气虚衰，腰脊失养，水道不通的病证。《素问·痹论》中指出：“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《素问·五脏生成》中曰：“黑，脉之至也，……有积气在小腹与阴，名曰肾痹，得之沐浴清水而卧。”肾痹的发生是风湿病发展的后期阶段。肾之阴阳气衰，筋骨失养，致腰脊不举，且水液代谢失常，因此肾痹表现为严重的关节变形，步履艰难，四肢拘挛疼痛，屈伸不利，或有面色黧黑、水肿尿少等症。清代喻昌《医门法律》指出肾痹当分虚实，对于指导临床治疗有很大意义。

（3）按受病部位分类：

肢体痹是根据受病部位进行分类，也是对痹病分类的一种传统方法。其范围很广，病种繁多，临床最常见的是颈、肩、腰、腿痛。

1）颈痹：

颈痹一词最早出现在《痹证治验》中。是由于年老体弱，劳损外伤，或肝肾不足复感外邪等，造成颈部肌肉、筋骨、经脉气血运行不畅，不通不荣，而出现颈部酸胀、疼痛不适、僵硬、活动不利，甚则肩背酸痛，或一侧、两侧上肢麻木疼痛，或头晕目眩等表现的一类病证。

2）肩痹：

肩痹由宋代王执中《针灸资生经》首次提出。多见于年老体弱，肩部筋肉失养，或长期过度劳累，肩部筋肉劳损，加之日常不慎感受风寒湿之邪而发病，临床主要以肩部慢性钝痛、活动受限为主症。又称为五十肩、老年肩、肩凝症、冻结肩、漏肩风等。

3）腰痹：

古代医籍中关于“腰痹”的论述较为详细，但多以“腰痛”为名记载，清代董西园《医级》最早提出“腰痹”之名。腰痹指以腰部单侧或双侧疼痛为主要症状的病证，多由于肾亏体虚、外邪杂至，或跌仆闪挫、损伤等引起。《黄帝内经》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”说明本病与肾关系息息相关。腰痹的基本病理特点为肾虚不足，经脉痹阻，发病的关键以肾虚为主，外邪内侵与跌仆损伤常常是发病的主要诱因。腰痹严重时，可连及腰脊、腰胯、腰腿。

4）膝痹：

现代名医娄多峰最早提出膝痹之名。膝痹意即膝部筋脉、肌肉及骨节疼痛、重着，甚则肿大、屈伸不利为主症的病证。《张氏医通》曰：“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”精辟地说明了膝痹的主要内因与外因。膝痹严重者，日久不愈，骨节肿大，筋缩肉卷，从而形成“鹤膝风”。

5）足痹：

足痹病名首见于《黄帝内经》。《灵枢·阴阳二十五人》云：“足阳明之下，……血气皆少则无毛，有则稀枯悴，善痿厥足痹。”宋代张杲《医说》曰：“足痹，痛掣不堪忍。”足痹是因肝、脾、肾亏虚，感受外邪或跌打、积劳损伤等，导致足部肌肉、关节、筋骨失于濡养，经脉气血凝滞不通，而引起足部疼痛、肿胀、重着、麻木、功能活动受限为特征的病证。临床上以足跟痛较多见。

6）经筋痹：

经筋痹是十二经脉在肢体外周的连属部分，十二经筋皆可感受外邪侵袭而患痹，总称十二经筋痹。“十二经筋痹”之名在明代才首次出现，见于张介宾《类经·十二经筋痹刺》。经筋痹是因劳逸不当，外邪侵袭，经筋痹阻，筋脉失养而致，以十二经筋所属的某处筋骨、肌肉、关节等发生疼痛、活动不利为主要表现的病证。根据十二经筋病变部位不同而分为十二经筋痹：手、足太阳经筋痹，手、足少阳经筋痹，手、足阳明经筋痹，手、足太阴经筋痹，手、足少阴经筋痹，手、足厥阴经筋痹。

按部位分类包括五体痹、五脏痹、肢体痹、经筋痹四类，前两者是一外一内的关系，后两者是一横一纵的关系。对于风湿（痹）病这一组疾病的部位分类，涉及机体的内外纵横，其描述相对较完善。

（4）以其他部位分类的痹病：

前人以部位命名的痹病还很多。但“痹”之含义，有医家取“痹者，闭也”之意。其闭之主因，或为外邪，或为痰浊，或为水谷，或为瘀血，发为痹病。

1）血痹：

血痹一词首见于《黄帝内经》。《灵枢·九针》中有“邪入于阴，则为血痹”，指出血痹的病因是感受“外邪”，病位在“阴分”。血痹乃营卫气血不足，风寒外邪伤于血分而致。在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中谓：“血痹阴阳俱微，……外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。其主要临床症状为肌肤不仁、肢节疼痛等。

2）气痹：

此乃情志不舒，气机不畅，风寒湿三邪侵袭于经络，气血阻滞导致。因其和气机郁滞有密切关系，故又名“气郁”。在《中藏经》有记载，后世各家皆有验案医方，《医宗金鉴》之开结舒经汤，主要治疗七情六郁，气滞经络，手足麻痹。在《证治百问》中有“抑郁或痹”的说法，但仍缺乏系统论述。临床上风湿痹证确实与气郁有关，现为许多医家所关注。

（5）按部位深浅分类

1）浮痹：

浮痹即邪在皮肤表层，比较轻浅的痹病。《灵枢·官针》曰：“毛刺者，刺浮痹于皮肤也。”

2）深痹：

深痹即深居腰背、骨节、腠理之间的痹病。《灵枢·九针》曰：“八风伤人，内舍于骨解、腰脊节、腠理之间，为深痹也。”

3.按临床症状特征分类

根据风湿病的临床表现特点来认识此病，是前人常用的一种分类方法。许多医家根据其病变的典型表现和特点，结合临床经验，对风湿病进行命名和归类，至今仍然指导着临床实践。

（1）历节（历节风、白虎历节）：

历节最早见于《神农本草经》。作为病名首见于东汉张仲景《金匮要略》。隋代巢元方《诸病源候论》称为“历节风”。宋代王怀隐《太平圣惠方》首次提出“白虎历节风”。因其临床表现为周身关节皆痛，故名历节；言其“白虎”者，因其病昼静而夜发，发时即彻髓酸痛不歇，其状如虎之啮，故名白虎历节。本病名之含义有二：其一是说明其此病疼痛之范围，周身关节皆痛；其二是说明其疼痛之程度，令人彻痛难忍。本病是指风湿痹痛之甚者。由于风、寒、湿、热毒，入于营卫血脉，留注于筋骨关节之间，从而导致气血不通，筋骨肌肉失于濡养。故其临床特点为关节肿痛，昼轻夜重，游走不定，疼痛难忍，甚则屈伸不利，肿大变形，活动受限。

（2）痛风：

“痛风”一词出现较早，在我国藏医典籍《四部医典》中已有记载。元代朱丹溪首次提出“痛风”病名，在《格致余论》中专列《痛风论》，并且认为其有风、痰、湿、瘀之分，其论述对后世医家影响极大。痛风是由于人体阴阳失调，湿、热、痰、瘀等病理产物聚于体内；复因房事不节，饮食劳倦，感受外邪，内外相合，气血凝滞不通而发。本病多发于足、踝，且突发急作，疼痛剧烈，来去如风，并且反复发作，故名痛风。

（3）鹤膝风（鼓槌风）：

鹤膝风病名首次见于《圣济总录》，但未有详细描述。钱乙论有小儿鹤膝：“鹤膝者，乃禀受肾虚，血气不充，致肌肉瘦薄，骨节呈露，如鹤之膝也。”鼓槌风首见于宋代杨士瀛《仁斋直指方论》。《普济方》则首先提出：“鹤膝风，又名鼓槌风，两大小腿瘦如芦柴，止有膝盖，大者行履不得。”其后，明代董宿《奇效良方》也曰：“鹤膝风，又名鼓槌风。”《丹溪摘玄》曰：“鹤膝风，即今之鼓槌风。”鹤膝风、鼓槌风二者皆是以关节病变之形状而命名的病证。言其肘膝肿痛，臂肘细小，以其象鹤膝之形，而故名之鹤膝风；若仅有两膝肿大，不能屈伸，膝腿枯细，即谓之鼓槌风。两者均属于风湿痹病发展到一定阶段的病变，多由经络气血亏损，风邪外袭，阴寒凝滞而成。

（4）顽痹：

隋代巢元方《诸病源候论》首先提出顽痹，“久而不治，令人顽痹；或汗不流泄，手足酸痛”。顽痹，痹之顽固缠绵难治者，病情复杂，疗效不显，且经久难愈。王怀隐指出：“顽痹者，久久难愈。”《医林绳墨·痹》：“久风入中，肌肉不仁，所以为顽痹者也。”陈自明《妇人大全良方》曰：“血气俱虚，或风邪客于皮肤，则顽痹羸乏。”顽痹多因风寒湿热之外邪，留滞、侵袭于筋骨之间，深入脏腑，正虚邪恋，正不胜邪而反复发作。故其临床表现为关节肿胀变形，关节僵直，屈伸不利，筋脉拘挛，腰膝酸软，肌肉瘦削，行则偻俯，严重者甚则出现关节痿废不用，并伴有自汗、短气等全身症状。

（5）尪痹：

尪痹之“尪”字，出于《金匮要略·中风历节病脉证并治》“身体尪痹羸”一词，取其关节肿大、身瘦胫曲之意。《辞源》注解为“骨骼弯曲症”，胫、背、胸弯曲都叫“尪”。尪痹是由当代名老中医焦树德教授在学习、继承前人论述的基础上，谨遵仲景先师“诸肢节疼痛，其人尪羸”之意，参考近代文献结合多年临床体会反复推敲创立的，把关节变形、骨质受损、筋挛肉卷、屈伸不利、活动受限、几成废人的痹病冠之以“尪痹”。在1981年12月武汉召开的“中华全国中医学会内科学会成立暨首届学术交流会”上，正式提出“尪痹”病名，且指出尪痹的发病特点主要是风、寒、湿三邪深侵入肾，肾主骨，故发生骨质受损、关节变形。三邪未侵入肾者，虽久痹不愈也不会产生骨质受损变形，所以尪痹的发病机理要比风、寒、湿、热痹更为复杂，病邪更为深入，症状更为严重。可见尪痹是一种具有特定病机、独立证候的疾病。焦树德教授根据长期临床实践提出肾虚寒盛证、肾虚标热轻证、肾虚标热重证三种不同证候及其治疗原则，即以补肾祛寒为主，辅以化湿、散风荣筋、活血通络、强壮筋骨。肝肾同源，补肾即能养肝荣筋；驱寒、化湿、散风，促使风寒湿三气之邪外出。根据治疗原则，焦树德教授拟定三个处方：①适用于肾虚寒盛证的“补肾祛寒治尪汤”；②适用于肾虚标热轻证的“加减补肾治尪汤”；③适用于肾虚标热重证的“补肾清热治尪汤”。焦树德将证候辨为以肾虚寒盛为基础，当寒湿之邪从热化而现热之轻证及热之重证，又分别辨为肾虚标热轻证和肾虚标热重证。可见其在临证当中注重“从化”理论，关注辨析尪痹的动态变化，认为此“热”为“从化之热”，非外来热性之邪内侵之热。治标热轻证之时，将基础方补肾祛寒治尪汤中减去温燥之品，而加入苦以坚肾、活络疏清之品。治标热重证时则一改补肾祛寒为主之组方原则，乃为急则治其标热之邪的方剂“补肾清热治尪汤”，以清其热、祛其湿、活其络、利其节。服此方待其标热之邪清除后，即据辨证论治的原则，渐渐转为补肾祛寒法为主，以治本收工。

焦树德教授晚年之时，诊治居住湿热地带，或工作在是湿热盛的环境中形成“湿热伤肾证”是患者日渐增多。于是又增加一种证候及辨治方药，适用于湿热伤肾证的“补肾清化治尪汤”。此证候的特点是湿与热搏结，伤肾损骨，伤肝损筋，伤脾削肉，而成尪痹；其治疗特点加重了清热化湿之品。

阎小萍教授在秉承焦老治疗尪痹学术思想基础上，提出“欲尪”理论，要抓住“痹病欲尪”的时间窗。在辨治尪痹之时，一定要运用四诊详辨“欲尪”的临床特点，将治疗的靶点放在治疗欲尪而未成“尪”之时，及早用之，防治其“骨损、筋挛、肉削、形尪”，以达到更好的治疗效果，及时减少患者的病痛，减轻关节功能障碍，提高患者的生活质量，充分体现了“治未病、既病防变”的治疗理念。

（6）大偻：

《康熙字典》中曾指出：偻，尪也，曲脊也，由此也不难看出大偻与尪痹之渊源关系。偻者，包含有当直不直而屈曲或当屈曲而不曲反僵直（指脊柱正常生理弯度消失）双重含义；大者，一指脊柱为人体最大的支柱，二指“大偻”之病情深重之义。国家中医药管理局“十一五”、“十二五”重点专科建设项目中，已确立强直性脊柱炎的相关中医病名——大偻。大偻（强直性脊柱炎）的发病虽然病因众多，病机复杂，但究其主要病因病机不外乎在肾督亏虚、阳气不足的情况下，因风寒湿邪（尤其是寒湿偏重者）深侵肾督。督脉行于脊背，总督人身诸阳；督脉受邪则阳气开阖不得，布化失司。肾藏精主骨生髓，肾受邪则骨失淖泽，且不能养肝荣筋，血海不足，冲任失调，脊背、腰胯之阳失布化，阴失营荣，加之寒凝脉涩，必致筋脉拘挛、脊柱僵曲可生大偻之疾。或因久居湿热之域，及素嗜辛辣，伤脾蕴湿化热，湿热之邪乘虚入侵，痹阻肾督，阳之布化失司，阴之营荣失职，伤骨则痹痛僵曲、强直而不遂，损筋则“软短”“弛张”而不用，损肉则肉削倦怠，形体尪羸，亦可生大偻之疾。或因肾督虚，邪气实，寒邪久郁，长期服温肾助阳药后阳气骤旺，邪气从阳化热，热盛阴伤，阳之布化受抑，阴之营荣乏源，筋脉挛废，骨痹痛僵，产生大偻之疾。若兼邪痹胸胁、四肢、关节、筋骨，则见胸胁痛而不展，肢体关节肿痛僵重、屈伸不利等。总之，大偻的病因病机，论其内因与肾督亏虚相关，外因与寒湿、湿热等客邪痹阻相关。

阎小萍教授总结多年的临床经验，将大偻分为两期六证。两期为急性期和缓解期；六证分别为急性期的肾虚督寒证、邪郁化热证、湿热伤肾证、邪痹肢节证、邪及肝肺证，缓解期的缓解稳定证。在治疗上，不同的证型处以不同的治疗原则及方药，肾虚督寒证以补肾祛寒、散风除湿、强督活瘀、壮骨荣筋为主，方以补肾强督祛寒汤加减；邪郁化热证以补肾清热、强督通络为治则，方以补肾强督清热汤加减治疗；湿热伤肾证治疗以清热除湿、祛风通络、益肾强督为主，方以补肾强督清化汤加减；邪痹肢节证以补肾强督、疏风散寒、祛湿利节为治疗原则，方以补肾强督利节汤加减；邪及肝肺证治疗以燮理肝肺、益肾壮督、通络利节为主，方以补肾强督燮理汤加减；缓解稳定证以巩固疗效为主，可将取效明显的最后一诊方药研细末或制成丸药，或遵循君臣佐使的配伍原则给予口服补肾舒脊颗粒、清热舒脊颗粒等中成药。

《道德经》言：“万物之始，大道至简，衍化至繁。”为方便海内外中医临床工作者掌握大偻的诊疗方案，阎小萍教授执简驭繁，将大偻的两期六证升华为以寒热为纲的肾虚寒盛证及肾虚湿热证。肾虚寒盛证以补肾强督、祛寒除湿为主，方以补肾强督祛寒汤加减（狗脊，熟地，制附片，鹿角霜，骨碎补，杜仲，桂枝，白芍，知母，独活，羌活，续断，防风，威灵仙，川牛膝，炙山甲）；肾虚湿热证以补肾强督、清热利湿为主，方以补肾强督清化汤加减（狗脊，苍术，炒黄柏，牛膝，薏苡仁，忍冬藤，桑枝，络石藤，白蔻仁，藿香，防风，防己，萆薢，泽泻，桑寄生，炙山甲）。

在辨治大偻时，阎小萍教授提出“欲偻”理论。阎小萍教授认为大偻乃疾病晚期阶段，若待病变至此再予以辨治为时晚矣。为此在辨治“大偻”时，要充分体现“治未病”的学术思想，即“早发现，早辨治”。早发现即通过望、闻、问、切捕捉“欲偻”之征，如有无腰痛、背痛、足跟痛；有无下肢为主的寡关节肿痛；有无脊背、颈项、肩关节的疼痛；有无遇寒诸症加重的情况；家族中有无脊柱关节炎病史等等。早辨治即通过“治未病”的学术思想辨治“欲偻”之疾：①偻致骨损，尽早采用补肾壮骨之法——平补、协补、缓补；②偻致筋挛，尽早采用养肝荣筋之法——柔肝、滋肝、舒肝；③偻致肉削，尽早采用健脾和胃之法——健脾渗湿、和胃开胃、荣肌充肉；④尽早应用内外同治。

（7）产后痹：

产后痹，又称产后身痛、产后遍身疼痛、产后关节痛、产后痛风、产后风等等，是妇人在产褥期或产后百日内，由于正气虚弱又受外感风寒湿之邪从而引起的四肢关节、肌肉疼痛或筋脉拘挛的一种病证。产后痹除可见与风湿病共有的表现外，还有产后多虚（以气血虚、肝肾虚为主）、产后多瘀（包括气郁）的特点。正如隋代巢元方等编撰的《诸病源候论》第四十三卷中提到“产则伤动血气，劳损脏腑，其后未平复，起早劳动，气虚而风邪乘虚伤之，致发病者，故曰中风。若风邪冷气，初客皮肤经络，疼痹不仁，若乏少气”。

（8）狐惑：

《金匮要略》首载本病，并对其表现、治疗做了论述，为后世医家的进一步研究奠定了基础。狐惑病是因热病后期余热留恋，或感受湿热毒邪，或脾虚湿浊内生，或阴虚内热虚火扰动等，致使邪气蕴结于脏腑，循经上攻下注，从而引起口、咽、眼及外阴溃烂的症状，并可见其神情恍惚、干呕厌食等的一种病证。晋代王叔和《脉经》论本病曰：“病人或从呼吸，上蚀其咽，或从下焦蚀其肛阴，蚀上为惑，蚀下为狐。”湿、热、火、毒为其基本病因，其病位波及心、肝、脾、肺、肾、胃、胆等。由于邪热内扰，湿热熏蒸，上攻口眼，下注外阴，外犯肌肤，搏于气血，而造成多脏腑损害，临床表现为虚实夹杂证候。

（9）周痹：

《灵枢·周痹》云：“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。”又云：“此内不在脏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故命曰周痹。”意即：风寒湿热诸邪气侵入人体，客于血脉之中，随着血脉或上或下，邪气流窜到哪里，哪里就发生不通则疼痛的病证。此病在内未深入到脏腑，在外未散发到皮肤，而只是滞留于分肉之间，使得真气不能周流全身，所以称之为周痹。究其周痹发病之因，《灵枢·周痹》云：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。”其中，“沫”指痰饮。徐大椿云：《经》中无痰字，沫即痰也。本句意即风寒湿邪侵入血脉，客于分肉间，挤迫分肉使津液凝聚、痰瘀互结，愈挤压分肉，阻碍血脉中气血之运行，则疼痛越明显。

根据周痹发病的特点，可从发作期和缓解期两个方面进行辨证论治。发作期证候表现为突发受累关节及周围组织、筋脉等肿胀、走注、疼痛，甚者局部热、红，并伴见口干咽燥、渴喜冷饮、纳谷欠馨、溲黄、便干，甚或身热等，舌多见质红或暗红，苔白黄相兼或黄苔，脉滑数，兼见沉弦细等。治宜清热祛风，除湿通络。方宜白虎加术汤，或二妙散，或三妙丸，或大秦艽汤等酌情加减化裁。缓解期，患者无红肿热痛等症状，几近常人。但究本病之发，必有正虚邪侵。正如《灵枢·百病始生》所说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”《素问·评热病论》也说：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”虚之何在，确为主要，作为医者，除应牢记前贤教诲“有诸内必形诸外”，还应慎审望、闻、问、切四诊所得，细辨“虚”之部位。临床常见平素饮食不节、喜卧恶劳之人，有胸闷、气短，动则尤甚，口黏、咯吐白痰，肢体困倦，乏力喜卧等不适之症，此系肺脾气虚、湿蕴痰生所致，即痰湿内蕴证候。应嘱其饮食自节，适宜运动，并可治以双调脾肺，除湿祛痰。方宜二陈汤、泽泻汤，或茯苓杏仁甘草汤等酌情加减化裁。又有平素形体消瘦，伴见五心烦热、口咽干燥、神疲少寐等不适者，此乃肝肾阴亏、虚火上炎所致，即肝肾阴虚证候。治宜补益肝肾，滋阴清热。方宜用六味地黄丸，或知柏地黄丸，或左归丸，或大补阴丸等酌情加减配伍。再有平素畏寒喜暖，四末欠温，倦怠神疲，喜复衣被，甚者纳呆少食、渴喜热饮、腹胀便溏、小溲清长等一派肾阳虚弱、脾阳不足之象，即脾肾阳虚证候。治宜温补脾肾。方用四神丸、肾气丸、右归饮等酌情加减化裁。

对于周痹的辨治，阎小萍教授认为一是防病于未然，即于缓解时就要注重整体调节，调其脏腑，平其阴阳，以防病生或复生；二是既病之后防其传变，即于急性发作期时就要“急则治其标”，速祛除病邪，防止病邪深入、病势蔓延，避免造成复杂严重后果。

4.按证候分类

证候是病机变化的概括，反映了疾病的本质，对于临床施治有决定性的作用。因此，按证候分类对临床辨证论治有很大的指导意义。由于风湿病的分类涉及病位、病因及病机、病性、临床特征等多个方面，故其证候复杂多变。现代名老中医娄多峰在前人认识的基础上，通过长期临床实践，将风湿病的病因病机概括为虚、邪、瘀三个字。正虚、邪实、痰瘀是风湿病的三大病因，也是其必然的三大病机转归，更是其三大临床证候。因此可将风湿病概括为正虚痹、邪实痹、瘀血（痰）痹三大类，总称为三因三候痹或三候痹。

（1）正虚痹：

正虚痹，也称虚痹、痹病虚证，是以正气虚弱为主，肢体关节、筋脉失于荣养所引起的风湿病。偏于寒证者：气血两虚、气虚失荣、血虚失濡、营卫不和、阳虚寒凝、脾虚湿阻、脾肾阳虚、肝肾阳虚。偏于热证者：燥伤阴津、阴阳两虚、阴虚内热、肝肾阴虚、气阴两虚。

（2）邪实痹：

邪实痹，也称实痹、痹病实证，是以病邪闭阻为主，肢体关节、经脉气血不通导致的风湿病，多见于风湿病早中期，或体质壮实、正气未虚者。偏于寒证者：风寒痹阻、风湿痹阻、寒湿痹阻、寒凝痹阻、风寒湿痹阻。偏于热证者：风热痹阻、湿热痹阻、风湿热痹阻、寒热错杂、热毒痹阻。

（3）瘀血（痰）痹：

瘀血痹，也称蓄血痹、痹病瘀血证，是以瘀血闭阻为主，以肢体关节刺痛，肌肤甲错、瘀斑，甚则关节畸形为主要表现的风湿病。瘀血既是病理产物，又是致病因素。瘀血作为再生病因，或复感外邪，或直接闭阻经络，而发痹病。因此，瘀血痹的病因，必然涉及瘀血的产生原因。偏于寒证者：气滞血瘀、气虚血瘀、寒凝血瘀、瘀痰胶结、阳虚血瘀。偏于热证者：痰热互结、瘀热痹阻、血瘀阴虚。