6　自身免疫性脑炎

一、疾病概述

【定义】

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎。自身免疫性脑炎合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性自身免疫性脑炎。在各种抗神经元抗体相关的自身免疫性脑炎中，以抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎最为常见，其次为抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）抗体相关脑炎与抗γ-氨基丁酸B型受体（GABAbR）抗体相关脑炎等。自身免疫性脑炎多数对免疫治疗效果良好，少数合并恶性肿瘤的患者预后较差。

【主要症状与体征】

自身免疫性脑炎的主要症状包括精神行为异常、认知障碍、近事记忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动，意识水平下降与昏迷、自主神经功能障碍等。抗NMDAR脑炎的症状最为全面，但一些患者以单一的神经或精神症状起病，在起病数周甚至数月后才出现其他症状。不自主运动在抗NMDAR脑炎中比较常见且可以非常剧烈，包括口面部的不自主运动、肢体震颤、舞蹈样动作，甚至角弓反张。抗LGI1抗体相关脑炎患者也可见肢体震颤和不自主运动。自主神经功能障碍包括窦性心动过速、泌涎增多、窦性心动过缓、低血压、中枢性发热、体温过低和中枢性低通气等，在抗NMDAR脑炎中相对多见。其他伴随症状包括睡眠障碍、中枢神经系统局灶性损害症状、周围神经和神经肌肉接头受累等。

【诊断要点及特殊检查】

自身免疫性脑炎诊断条件包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。

1.临床表现

急性或者亚急性起病（＜3个月），具备以下一个或者多个神经和精神症状或者临床综合征。

（1）边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3个症状中的一个或者多个。

（2）脑炎综合征：弥漫性或多灶性脑损害的临床表现。

（3）精神障碍，且神经心理专科检测不符合非器质性疾病。

（4）基底核和/或间脑/下丘脑受累的临床表现。

2.辅助检查

具有以下一个或者多个辅助检查指标异常，或者合并相关肿瘤。

（1）脑脊液异常：

脑脊液白细胞增多（＞5×106/L）；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或者脑脊液见特异性寡克隆区带。

（2）神经影像学或者电生理异常：

MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号（除外非特异性白质改变和卒中）；或者PET边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和/或基底核的高代谢；或者脑电图G异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电（位于颞叶或者颞叶以外），或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。

（3）存在与自身免疫性脑炎相关的特定类型肿瘤：

例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌、抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤。

3.确诊实验

抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免疫荧光法（indirect immunofluorescence assay，IIF）。根据抗原底物分为基于细胞底物的实验（cell based assay，CBA）与基于组织底物的实验（tissue based assay，TBA）两种。CBA 采用表达神经元细胞表面抗原的转染细胞，TBA采用动物的脑组织切片为抗原底物。CBA具有较高的特异性和敏感性。尽量对患者的配对的脑脊液和血清的标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释效价分别为1：1与1：10。

4.合理地排除其他病因

5.自身免疫性脑炎诊断标准

包括可能的自身免疫性脑炎与确诊的自身免疫性脑炎。

（1）可能的AE标准：

1+2（其中的1项或者多项）+4。

（2）确诊AE标准：

1+2（其中的1项或者多项）+3+4。