三、疡科理论

疮疡，广义上泛指发生于体表的一切外科疾患；狭义上即因各种致病因素侵袭人体后所引起的化脓性疾病，一般来说包括急性和慢性两大类。

（一）疡科渊源

根据殷商时期出土的甲骨文考证，约在公元前14世纪我国就已有外科病名的记载。至周朝根据《周礼·天官》记载的“疡医”，即指外科医生，主治溃疡、肿疡、折疡等，说明当时外科成为一门独立的专科。《黄帝内经》的出现为中医外科学建立了系统的理论基础，不但涉及人体多种、多部位的外科疾患，还系统阐述痈疽疮疡等外科疾病的病因病机。正如《素问·生气通天论》载“高梁之变，足生大丁”，即阐述了因饮食因素而导致外科疾患。东汉末年著名医学家张机在其所著《伤寒杂病论》中提出辨证论治的思想，对外科疾病的证治具有重要的指导意义，并且对肠痈等外科病证的诊治做了详细的论述，所记载的大黄牡丹汤等，仍为现代临床所用。南齐医家龚庆宣重新修改订立的《刘涓子鬼遗方》，是我国目前发现最早的一部外科著作。该书最早记载了通过皮肤病变局部有无“波动感”来辨别是否有脓，并指出破脓的时候，切口应该选择下方。宋代王怀隐所著《太平圣惠方》完善了外科疾病转归的判断以及预后的“五善七恶”学说思想，并且提出内治法则，即扶正祛邪、内消托里。金元时期，医学思想百家争鸣，齐德之所著《外科精义》影响较大，他首次将26部脉象变化和外科临床相结合，并指出阴阳不和，气血凝滞可致外科疾病的产生，为外科整体观思想的建立奠定了基础。

至明清时期中医外科学的发展进入了自身的黄金阶段，这一时期涌现出大量的外科学专著，名医辈出，流派众多，而最具代表性的有正宗派、全生派和心得派，成为中医疡科历史上最具影响力的学术流派。

1.正宗派及学术特点

明代陈实功是正宗派的代表医家，其晚年撰写刊行的《外科正宗》内容丰富，条理清晰，颇受后世医家的重视。《外科正宗》在继承明代以前疡科理论成就的基础上，结合自身长期临床实践经验，对疡科疾病的理法方药进一步丰富完善，是一部中医外科学集大成之作。以脏腑经络气血为辨证纲要，提倡内外并重的治疗理念。内治以消、托、补三法为主，外治则以刀针、药蚀等为主。《四库全书总目提要》评该书是为“列证最详，论治最精”之中医外科学专著，对后世中医外科学发展具有深远影响1。

（1）首辨阴阳：

陈氏主张“痈疽不论上中下，惟在阴阳二症推”，即强调辨阴阳是为外科病诊断的首要。正如《外科正宗》所言：“纯阳初起必焮肿，更兼身热有微寒，顶如尖字高突起，肿似弯弓根有盘”“纯阴初起不知疮，粟米之形疙瘩僵，不红不肿不知痛，少热少焮少提防。七朝之后身体倦，疮根平大喜浇汤，顶不高兮根不活，色不光兮腐不穰。”由此可以看出陈氏通过辨疮肿与肉肿之间的关系，以判别阴阳顺逆，是为其独到之处。疮肿而肉不肿者为肿，属阳，为顺；肉肿疮不肿者为漫肿，属阴，为逆。《外科正宗》载一病案：“一年少妇，颧下生疔，疙瘩作痒，予欲针之，彼家不信，辞后自灸。次日，四边渐肿，疮渐软陷。又三日，头面大肿，复请治之。予观原疮灸上已结黑靥，干陷无脓。此毒气内陷，外肉已死……虽治亦不效，后必终死。彼家方悔自误之说，后延半月，果然归寝。”对于痈疽疮疡之病首辨阴阳之法，是为陈氏长期的经验总结。

（2）审证求因，内外并重：

陈氏认为内因、外因、不内外因三种病因可以导致疮疡，《外科正宗·痈疽原委论第一》载：“七情六欲者，皆盗人元气之贼也……诸病诸疮，尽皆出于此等之情欲也。”七情六欲若太过，则将耗伤人体元气，是为内因也。“六淫者，皆从外而入之……又有感之不发，邪气客于脏腑、经络、关节之内，积袭日久，或待内伤，或因外感，邪气触而发之。”机体感受外来六淫邪气，则可损伤人体正气，进而导致疮疡的产生，是为外因也。又如《外科正宗·病有三因受病主治不同论第十二》：“内无七情干内，外无六淫伤外，何由来也？其病得之于饥饱劳役，喜怒不常，饮食者冷热不调，动作者勤劳不惜，以致脏腑不和，荣卫不顺，脾胃受伤，经络凝滞。故为疾者，外无六经形症，内无便溺阻隔，其病多生于膜外肉里肌肤之间，似瘰疬、痰注、气痞、瘿瘤之属。”饮食不节、情志不调以及劳逸无度等归属为不内外因，可致脏腑气血失和，津液输布失常，进而致使机体产生相应病理产物，继发为疮疡1。

陈氏认为“疮疡之为病，毒邪由表入里，流窜经隧，深伏脏腑之故”，因此就须内外同治，方可相得益彰。内治，即使毒内通之法。而“外之症必根于其内”就需要调理脏腑气血以培后天脾胃之本。正如《外科正宗》所言：“发痈疽者，未有不先伤五脏而后发之”“五脏不和则六腑不通，六腑不通则九窍疲癃，九窍疲癃则留结为痈”“诸疮原因气血凝滞而成”。所以，从内而治，可使气血通畅，脏腑安定，关窍宣通，故毒气有内消之路。因外科病具有“易肿、易脓、易腐”的特性，故陈氏提出“医之别内外也，治外较难于治内”的思想，须达到治标病“令脓毒外发”之目的，就需在疮疡的初期及中期，配合清洗、外敷、腐蚀等方法，方可让病情向善转归。但若没有及时将毒泄之于外，则有可能造成邪毒内陷之虑。不难看出，陈氏在对于外科疾病的治疗中内外并重，不偏倚其中一法1。

（3）重视脾胃，善养气血：

陈氏主张“外病内治”“治内重脾胃”的治疗理念。因为患者的气血盛衰与疾病的治疗、预后以及转归有着相当紧密的关系，故陈氏在对疾病的辨治中非常重视脾胃的功能状态。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃亏虚，诸脏皆损，培补气血，尤赖脾胃2。正如《外科正宗·痈疽治法总论第二》所言：“盖脾胃盛者，则多食而易饥，其人多肥，气血亦壮；脾胃弱者，则少食而难化，其人多瘦，气血亦衰”“肿疡时若无正气冲托，则疮顶不能高肿……再无真阴相滋，则疮根不能收束，色亦不能红活收敛。”强调脾胃为后天之本，气血化生之源，当脾胃强盛之时，气血才可充足。若脾胃虚弱，气血化生不足，则疾病预后往往不良。特别是在酿脓期“忌用内消攻伐之药，以伤脏气，致脓反难成，不能溃敛，必当温暖散滞、行瘀、拔毒、活血用之”“使脏腑得宣通，俾气血自流利”。

陈氏提出：“盖疮全赖脾土，调理必要端详。脾胃者，脾为仓廪之官，胃为水谷之海。胃主司纳，脾主消导，一表一里，一纳一消，运行不息，生化无穷，至于周身气血，遍体脉络、四肢百骸、五脏六腑，皆借此以生养。”因此脾胃的功能状态在疮疡的产生、发展以及预后等方面都起着重要作用。如气血旺盛者，则“水升火降，精秘血盈”，即正气存内，邪不可干。如果气血不足而出现气血运行不畅，气血凝滞，客于经络，阻于肌肤、筋骨，则可发为疮疡。因此在疮疡之辨治上，就需要注意调理气血。乃至在疮疡之预后也需要善养气血。

2.全生派及学术特点

清代王维德是全生派的代表医家，其代表著作《外科证治全生集》总结了祖传秘术及生平所得之经验效方，临证重视阴阳辨证，将疡科各证划分为阴、阳两证，建立起了疡科辨治中以阴阳为核心的法则，填补了阴证辨治的空白。主张“以消为贵，以托为畏”的治疗准则，反对滥用刀针，提出以“阳和通腠，温补气血”来治疗阴证。自创阳和汤、小金丹、犀黄丸以及阳和解凝膏等方剂，沿用至今1。

（1）重视阴疽，善用温补：

王氏阴阳辨治法则的精华就在于提出外科阴证病理学说，在《外科证治全生集·自序》即言：“夫红痈乃阳实之症，气血热而毒滞；白疽乃阴虚之症，气血寒而毒凝，二者以开腠理为要。腠理一开，红痈毒平痛止，白疽寒化血行。彼凭经而失证治者，初以为药之对经，而实背证也。”认为痈疽两者在病理机制是有差异的，不可混为一谈而单用一法来辨治。因此，他在疮疡的辨证中更加侧重对阴疽的辨治。“诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致”，认为正气不足，气血亏虚，加之寒邪凝滞，血行不畅而成瘀，寒瘀之邪相互胶结致使局部发为阴疽。又基于其所表现出来的肿痛情况以及伴随症状等特点，可分为贴骨、恶核、流注等不同类型的阴疽。在阴疽的治疗上，王氏提倡“阳和通腠，温补气血”的原则，而反对“内托”和“清热解毒”。

“初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝？”“开腠而不兼温补，气血虚寒，何以成脓？”即在阴疽初起未破溃时，毒陷侵袭尚浅，则可采用通腠发汗之法，因腠理开而毒随汗出，可促其成脓，然欲成脓者需由气血，若气血虚寒凝滞，则不可成脓，故又需加温补之品以助其成脓；“已溃而阴血干枯，非滋阴温畅，何能厚其脓浆？”即脓成已溃之后，阴血必伤，此时就须以滋阴之品补其所伤，然而血须得温才行，故在滋阴的同时需加以温化，方可成脓2。

（2）以消为贵，以托为畏：

《外科证治全生集·凡例》有云：“诸书惟《冯氏锦囊》，内附阴疽论，与余家遗秘相符，独无消疽之方，惟以温补兼托为法。且疽初起，如即平塌，安可用托，托则成功。余家之治，以消为贵，以托为畏。即流注瘰疬恶核，倘有溃者，仍不敢托。托则溃者虽敛，增出者又如何耶？故以消为贵。”对此，虽然王氏提出“以消为贵”，不过并非杜绝托法，而是在阴疽的治疗中，慎用但不妄用托法。“初起用托不可，反促阴疽之凝；已溃用托则溃者易敛，但易重复再生。而唯其用内消之法，最为稳当”，因此在阴疽辨治中，重视消法是避免闭门留寇的原则。虽说“以托为畏”，但王氏在《外科证治全生集》言：“凡大痈溃后，世人多投炙芪、炙草，或用半炙半生。殊不知托里散内用人参者，并非以参补虚……体虚年老者，投参、芪、草皆炙也。如体旺家贫者，无参亦易收功。”在此，生芪、生草消托兼施，既有托里之功，又有解毒之效，因此能防止毒邪入里，又避免了余毒为患。所以王氏是以一个更高的角度对托法合理运用1。

（3）遣方用药，独具匠心：

王氏善于采用内消之法，当痈疽疮疡初起但未溃破之时，便针对疾病产生的原因及其病理属性，在用药方面，善用乳香、没药、雄黄、麝香等温寒除湿、活血化瘀、祛痰散结之药，抑遏邪毒于萌芽之中。即便当痈疽疮疡已溃破时，仍可采用消法来消除余毒，防止其进一步发展。治疗流注时，王氏主张“毒发阴分，盖因痰塞清道，气血虚寒凝结，一曰寒痰，一曰气毒”。初起但未作脓之时，可予二陈汤加阳和丸共服，用以化痰温经散寒，消寒痰气毒。已溃之后可服小金丹、阳和汤、犀黄丸等，“使毒痰消尽，不补亦可收功”。虽然王氏在《外科证治全生集·凡例》中没有涉及补益之法，但纵观全书可以看出其对于疾病后期补养、扶助正气十分重视，正如在石疽、流注等疾患的治疗中均主张予十全大补汤、四物汤或保元汤等内服，作为毒尽后的收功之用。

3.心得派及学术特点

清代高锦庭是心得派的代表医家，其所著《疡科心得集》提出外病与内证“异流而同源”，主张循内科之理以治疮疡，且治外必本于内。他继承和发扬了温病学说，将温病理论引入疡科之中，重视时邪致病。根据病变所在部位不同，将三焦辨证论治应用于外科，创“三部”辨治思想，丰富了外科疮疡疾病的辨证，也为临证遣方用药扩宽了思路2。

（1）外病与内证：

高氏认为发于肌表的疮疡其实质并非属外证，其病变根源在于脏腑，故提出治外必本于内的治则。即疮疡之证，虽外科之疾，实从内而出，治外必本于内，提出以阴阳、寒热、表里、虚实为本的疮疡辨治大法，并且强调此为“为疡科中之第一要义”。

（2）参温病，引三焦辨证，创“三部”3及辨治用药：

在《疡科心得集》中记载：“盖以疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁，以气火之俱发于中也。”根据外疡发病的部位、病因病机以及与六淫的关系，创立了外科学“三部病机”学说的辨治思想。痈疡发于上部者，其多为风温、风热所导致，治则宜清透疏解，常用薄荷、防风、连翘、牡丹皮、山栀子、夏枯草等疏风解毒、清热透邪之品组方，方多用犀角升麻汤等发表解毒；中部疮疡多为气郁、火郁所导致，其责在于肝胆二经，治则宜清泻疏散，常用柴胡、牡丹皮、山栀子、黄芩、芍药、川芎、当归等清肝泻火，疏郁散结之品成方，方以栀子清肝汤等解郁散火；发于下部者多为湿热、湿火所致，治则宜清热利湿，多以黄柏、薏苡仁、泽泻、滑石、通草、萆薢等组方，用清肝导滞汤、龙胆泻肝汤、萆薢汤等疏肝泻火，利湿解毒之方。

（3）重辨证论治，创“三陷变局”：

《疡科心得集·辨脑疽对口论》载：“阴证初起……疡不高肿，根盘平塌，散漫不收，过候不透，脓稀不腐，正气内亏，不能使毒外泄，而显陷里之象。此由平日肾水亏损，阴精消涸，阴火炽甚而成，其危险不能过三候矣。其中犹有三陷变局，谓火陷、干陷、虚陷也。火陷者，气不能引血外腐成脓，火毒反陷于营，渐致神迷发痉，发厥；干陷者脓腐未透，营卫已伤，根盘紫滞，头顶干枯，渐致神识不爽，有内闭外脱之象；虚陷者，脓腐虽脱，新肉不生，状如镜面光白板亮，脾气不复，恶谷日减，形神俱削，渐有腹痛、便泄、寒热，宛似变象，皆不治之症也。”并且把三陷证和七恶证相互联系起来，即“外证虽有一定之形，而毒气之流行，亦无定位，故毒入于心则昏迷，入于肝则痛厥，入于脾则腹痛胀，入于肺则喘咳，入于肾则目暗手足冷，入于六腑亦皆各有变象，兼证多端，七恶叠见”。高氏所创“三陷变局”学说以及所见恶证的危象、预后等论述，为后世疡科医生在治疗阴疽陷证及相关恶证之时，指明了方向1。

（4）重视外治，尤擅刀法：

高氏在对于外疡的治疗中十分重视整体观念以及辨证论治，不仅内服用方灵活严谨，而且外治手段多种多样。如以通气散取嚏来治疗大头瘟；金黄散与蜜水调涂患处以治疗抱头火丹等。然而在诸多外治法中，高氏尤其擅长用刀之法，用刀切开排脓之时，“刀口勿嫌阔大，以取脓尽而已”；术中则应“深则深开，浅则浅开，慎勿忽略”。

1949年新中国成立之后，中医外科学的发展在人才培养、科学研究等方面均取得了一定的成就。尤其在对皮肤病、疮疡、乳房疾病、肛肠疾病等的治疗方面中医外治展现出了巨大的优势。

（二）疡科新知

刘尚义教授在“正宗派、全生派、心得派”思想特点基础上，结合自己多年的临床经验，对于疡科疾病有自己独到的见解，提出了三期论治的观点，认为疾病早期因外感或内伤等原因，导致热毒内蕴、邪正相争，而引起局部气血凝滞，营卫失和，气机紊乱，血行不畅，瘀血阻络，凝滞于病灶，郁久化火生毒，最终导致疮疡肿痛的发生。治以“结者散之”，以托、以散为治疗大法，用药以祛邪为主、扶正为辅。若为疮毒初起，表现为赤肿者，则属阳，宜用仙方活命饮加减。阴证者则以阳和汤加减，使得疮疡由阴转阳，加快愈合。到了疾病中期，正不胜邪，热毒深壅，煎熬精血津液，久致热胜肉腐而酿脓，最终导致脓肿形成。治以“坚者削之”，扶正祛邪并重。阳证者予千金苇茎汤加减以行清热解毒、化痰逐瘀排脓之效，并以三仙丹药线放入脓腔引流，太乙膏外敷；阴证者予阳和汤加减温阳补血、散寒通滞，外敷温阳解凝膏，待疮疡由阴转阳时以三仙丹药线引流。疾病晚期进行脓腔引流，若脓液畅泄，毒从外解，形成溃疡，腐肉渐脱，则新肉生长，最后疮口结痂愈合；或者正气充足抗病能力强，则脓肿自溃，脓毒外泄，腐脱新生，疮口结痂愈合，为疮疡的后期溃疡阶段。但正虚体弱不能托毒外达者，而致疮疡缠绵难溃，甚至毒邪内陷，危及生命，则应养阴扶正为主、祛邪为辅，促使疮疡溃破和愈合。故这一阶段用药主要以养阴药物为主。

（三）疡疾识瘤

疡科是祖国医学重要的组成部分，从周朝《周礼·天官》记载“疡医”开始，理论体系逐步发展形成，并在明清时期出现疡科流派的百家争鸣。出现了以陈实功为代表医家的正宗派、王维德为代表医家的全生派及以高锦庭为代表的心得派医家，虽然三大学派各在对于疮疡的看法上有所不同，但是思想上却有相同之处。譬如对于疮疡的病因方面，陈氏和高氏都将其归结为内因、外因和不内外因三者。外感六淫、内伤七情、饥饱失调等均会导致疮疡的发生。在辨治当中，三家学派均较重视对于阴阳的辨证并将其作为治疗准则，这对于后世医家影响颇深。在疡科与肿瘤疾病的关系上，历代疡科医家在其著作中对一些体表可见或可及的肿瘤临床特征均有描述，前人对这些疾病的辨证思路、治疗方法以及遣方用药，对诊治肿瘤具有重要的指导作用，且开拓了中医理念对肿瘤的辨治思维。陈群伟等1通过查阅大量中医外科书籍，总结出古代疡科疾患临床描述与现代肿瘤学较为一致的有失荣证、乳岩证、茧唇证等病症。

1.失荣证

《外科正宗》云：“其患多生面项之间，初起微肿，皮色不变，日久渐大，坚硬如石，推之不移，按之不动；半载一年，方生阴痛，气血渐衰，形容瘦削，破烂紫斑，渗流血水。或肿泛如莲，秽气熏蒸，昼夜不歇，平生疙瘩，愈久愈大，越溃越坚。”指出了失荣证从初期逐渐到中晚期的证候特点。《医宗金鉴·外科心法要诀》提出失荣证“由忧思、恚怒、气郁、血逆与火凝结而成”，认为失荣证是因气郁血逆与火凝结而成。而这里所描述的失荣证特征与现代肿瘤学中颈部恶性肿瘤（如恶性淋巴瘤）、恶性肿瘤颈部转移瘤等临床表现有一致性。

在治疗上，《外科正宗》首创“和荣血，散坚开郁”的和荣散坚丸，并加以外用阿魏化坚膏。对于用药后的疗效《外科正宗》亦有记述：“予立二方，曾治数人，虽不获痊愈，而不夭札速死者，诚缓命药也。”

2.乳岩

对于乳岩的记述《外科正宗》云：“初如豆大，渐若棋子；半年一年，二载三载，不疼不痒，渐渐而大，始生疼痛，痛则无解，日后肿如堆栗，或如覆碗，紫色气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，凸者若泛莲，疼痛连心，出血则臭，其时五脏俱衰，四大不救，名曰乳岩。”其病因：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。”认为因情志因素损伤脏腑经络而致早期“初如豆大”、中期“始生疼痛”、晚期“渐渐溃烂”的病变特征，这与现代临床乳腺癌的临床表现很相似。

在对乳岩的治疗上，《外科正宗》言：“惟初生核时，急用艾灸核顶，待次日起泡挑破，用披针针入四分，用冰蛳散条插入核内，糊纸封盖；至十三日，其核自落，用玉红膏生肌敛口，再当保养不发。”强调早期治疗的重要性。但若失治误治渐至疾病后期，则“凡犯此者，百人百必死”“只可清肝解郁汤或益气养荣汤，患者再加清心静养，无挂无碍，服药调理，只可苟延岁月”。《医宗金鉴·外科心法要诀》对《外科正宗》提出的治疗进行补充，强调乳岩分阶段治疗的重要性，初期则“初宜神效栝蒌散，次宜清肝解郁汤，外贴季芝鲫鱼膏，则其核或可望消”；若早期治疗效果不佳渐至中期者，“疮势已成，不可过用克伐峻剂，致损胃气，即用香贝养荣汤”；又需根据不同兼证辨证施治“或心烦不寐，宜服归脾汤”“潮热恶寒，宜服逍遥散”。

3.茧唇

诸医籍对于茧唇的特征描述基本相似，并与现代肿瘤学上唇癌的临床表现一致。《外科正宗》言：“因食煎炒，过餐炙爆，又兼思虑暴急，痰随火行，留注于唇。”记述了因饮食、情志因素，化火酿痰，伤阴动血而致茧唇。又如《外科正宗》载：“饮食妨碍，或破血流久则变为消渴、消中难治之症……日久流血不止，形体瘦弱，虚热痰生，面色黧黑，腮颧红现，口干渴甚者，俱为不治之症也。”即因饮食因素或者破溃流血，日久耗伤阴血，而致茧唇，进一步发展，预后往往不良。

在治疗上《外科正宗》记述了内、外两种治法：“初起及已成无内症者，用麻子大艾炷灸三壮，贴蟾酥饼膏盖，日久渐消。内症作渴者，早服加减八味丸、午服清凉甘露饮，以滋化源。”《疡科心得集》在审证求因的基础上，提出“补肾水、生脾血”，以“归脾养荣汤主之”。