第一章 DRG在中国的发展简介

第一节 DRG定义

科学评价医疗服务是医疗服务管理的基础。然而，在医疗服务管理中的一个核心问题是，不同医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难以直接进行比较。因此，在进行医疗服务绩效评价时，需要系统地进行风险调整（risk-adjustment），才能保障评估结果的可靠性。于是，“病例组合（case-mix）”的概念应运而生。

疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG），是“病例组合”工具的一种，是以出院患者信息为依据，综合考虑患者的主要诊断和治疗方式，结合如年龄、并发症或合并症等个体体征，通过“病例组合”的方式将临床过程相近和/或资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（weight）”来反映各组的特征，从而让不同强度和复杂程度的医疗服务之间具有客观对比依据。

DRG的基本理念是：疾病类型不同，应该区分开；虽病例为同类，但治疗方式不同，亦应区分开；虽然是同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，也应区分开。DRG关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度，分组结果要保障同一个DRG内的病例临床过程相似，且资源消耗相近。为了实现上述分组理念，疾病类型将通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式将通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则通过病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其他诊断尤其是合并症/并发症等变量来反映。

DRG的本质是一套“医疗管理的工具”，其基本功能是通过“风险调整”较为恰当地划分医疗服务，使得管理者在有限的管理幅度下能够较为全面和准确地掌握不同医疗产品的特征、不同医疗服务提供者的绩效以及医疗资源消耗的分布情况。因此，DRG既可在微观的费用支付、服务单位绩效评价中应用，也可以在宏观的预算管理、资源分配和绩效管理政策中使用。

（郭默宁、刘　勇、张乐辉）