第四节　临床查体

腕关节结构复杂，其解剖结构、生物力学、运动学及病理改变均具有特征性，掌握上述特点对于腕关节的临床评估非常关键。多数腕关节疾患可以通过临床查体而获得初步的诊断，进一步结合影像学检查、关节镜检查等获得确诊。腕关节的临床评估包括病史采集、视诊及查体。其中，临床查体最为关键。具体检查内容包括腕关节的活动范围、压痛点、诱发试验，以及异常活动等。

一、病史采集

详尽的病史有助于采取具有针对性的临床检查。采集的病史包括年龄、优势手、职业及业余爱好、受伤机制、症状持续时间、既往的疾病史，以及就诊前的相关处理或治疗措施等。

二、临床查体

（一）视诊

临床查体从上肢的视诊开始。检查双侧腕关节并进行对比，观察肿胀的范围、皮肤的颜色与质地、包块和皮肤瘢痕。腕关节或手指畸形表示可能存在骨关节病变，如骨关节炎、骨折畸形愈合或先天性畸形等。尺骨头突出通常代表远侧桡尺关节（DRUJ）损伤，关节掌侧移位及旋后通常提示韧带松弛或损伤。局部膨隆可能存在腱周滑膜炎等。

（二）活动范围

腕关节的活动范围（ROM）包括腕关节屈曲、背伸、桡偏、尺偏、旋前及旋后，同时还应注意检查肩关节及肘关节的代偿活动。主、被动活动范围均应测量记录。ROM的正常范围变异很大，为了更加准确地判断活动范围，应与对侧相对比。正常的腕关节ROM约为背伸80°，掌屈 70°，尺偏 45°，桡偏 25°，旋前与旋后 80°。 腕关节的功能活动范围，Palmer认为掌屈 5°，背伸 30°，桡偏 10°，尺偏 15°。

（三）触诊及诱发试验

被检查者的肘关节置于一张矮桌上，检查者固定前臂远端。压痛点的检查通常应该从没有症状的部位开始。检查者应对表面解剖非常熟悉，触痛最明显的区域与其下方的骨及软组织结构有关，而诱发试验是为了进一步引出症状，从而确认导致患者症状的骨、关节、韧带、肌腱及神经损伤。腕关节不稳定通常是通过诱发试验产生异常弹响、疼痛及活动范围受限来进行诊断。

由于腕关节涉及的结构众多，选择合理的检查顺序非常关键。Brown和Lichtman提出了分区检查的方法，并阐述了系统检查腕关节的顺序。他们将腕关节分为5区：3个背侧区，2个掌侧区，检查每一区的每一个结构，有助于检查者定位患者的症状所在，并进行鉴别诊断。

1.桡背侧区

桡背侧区的解剖结构包括桡骨茎突、舟骨、舟大小多角骨关节（STT）、第1腕掌关节（CMC）、大多角骨、第1掌骨、第1和3伸肌间室内的肌腱及桡神经背侧支。

从近端的桡骨茎突检查开始。桡骨茎突为腕关节桡侧显著的骨性突起，其远端为鼻烟窝结构。鼻烟窝的尺背侧边界为拇长伸肌腱（EPL），桡掌侧为拇长展肌腱（APL）及拇短伸肌腱（EPB）。此部位压痛可能代表骨折、桡腕关节韧带损伤、慢性舟月分离导致的桡舟关节炎（SLAC腕）、舟骨骨折不愈合或不稳定所致的关节退变（SNAC腕）。腕关节尺偏时，桡骨茎突的远端，在鼻烟窝基底可触及舟骨。此部位压痛多代表骨折、不愈合、不稳定或关节炎。继续向远端检查STT关节，局部压痛及触及骨性突起表示STT损伤或关节炎。大多角骨位于STT关节远端。拇、小指对捏，腕关节尺偏时，大多角骨表浅，易于触及。局部压痛或被动桡偏时疼痛多表示骨折或关节炎。

大多角骨远端，为第1腕掌关节（CMC）及第1掌骨基底。屈曲第1掌骨，自远端沿第1掌骨背侧皮质向近端触诊，至凹陷处即为CMC关节，此部位压痛多表明存在骨折或关节炎。此部位骨折包括第1掌骨基底骨折（Bennett及Rolando骨折）及大多角骨骨折。拇指CMC关节炎为常见疾病，可由局部压痛或拇指CMC关节研磨试验诱发疼痛。CMC关节研磨试验是指在第1掌骨施加轴向应力，同时在大多角骨表面旋转及平移，出现疼痛或摩擦感为阳性。CMC关节松弛多继发于CMC关节炎或关节囊损伤（CMC关节半脱位或脱位）导致的关节不稳定。关节稳定性检查需要与对侧相对比，以排除正常的关节韧带松弛。

拇指背伸及外展时，可见第1伸肌间室内的拇长展肌腱（APL）及拇短伸肌腱（EPB）。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎时，桡骨茎突部位饱满、压痛明显，并可触及增厚的腱鞘结构。Finkelstein试验是该病敏感度很高的诱发试验，嘱受试者用2～5指握住拇指，被动尺偏腕关节，腕关节桡侧出现疼痛即为阳性。拇长伸肌腱（EPL）为第3伸肌间室内唯一的肌腱，让受试者将手掌平放于检查桌上，单独将拇指抬起即可触及该肌腱。拇指背伸旋后位时，拇长伸肌腱最易触及，若受试者不能完成该动作，则可能存在EPL断裂、粘连或麻痹。其中，EPL自发断裂是无移位的桡骨远端骨折常见的并发症。EPL的自发断裂可能与肌腱卡压于骨折断端或伸肌支持带下方的骨痂内造成，也可能由于第3伸肌间室内血肿压迫肌腱造成肌腱缺血断裂。EPL腱鞘炎，也称为“鼓手麻痹”，表现为Lister结节尺侧第3伸肌间室部位的压痛。

交叉综合征是指拇长展肌腱（APL）和肌腹与桡侧腕短伸肌腱（ECRB）、桡侧腕长伸肌腱（ECRL）在第2伸肌间室近端交叉部位长期磨损引起的病变。拇长展肌腱滑囊（交叉滑囊）的摩擦导致炎性肌腱病变。该病多见于拇指外展握拳体位运动的人群，如划船或越野滑雪等。腕关节活动及桡偏时，在桡骨茎突近端4～5cm可触及摩擦感或捻发感。

桡神经背侧感觉支（DRSN）途经桡背侧区内。DRSN在肘关节水平自桡神经发出后，走行于肱桡肌与ECRL之间，在腕关节水平，其走行表浅，容易激惹。DRSN引起的局部疼痛称为Wartenberg综合征，表现为手桡背侧麻木、麻痛感或烧灼样疼痛，Tinel叩击前臂桡侧中远段可诱发支配区的放电感。当前臂旋前时，ECRL肌腱与肱桡肌呈剪刀状交叉，导致局部疼痛加重。

2.背侧中央区

背侧中央区内的结构包括桡骨远端背侧缘、Lister结节、舟月间隙、第2、第3腕掌关节、月骨及头骨；软组织结构包括第2和第4伸肌间室内的肌腱和骨间背侧神经（PIN）。

沿桡骨茎突，自桡侧向尺侧可触及桡骨远端背侧缘，此部位压痛提示桡骨远端骨折、腕骨背侧不稳定或桡舟关节撞击（体操运动员腕）。这种撞击多由反复腕关节过伸，导致舟骨撞击桡骨远端背侧缘所致。

Lister结节是腕关节背侧最易触及的骨性突起，也是腕背重要的标志。腕关节过度屈曲时，Lister结节远端尺侧的圆形突起为月骨，该部位压痛可以提示月骨挫伤、骨折或Kienbock病。

舟月间隙位于Lister结节远端1cm处，位于第3、第4伸肌间室之间，此处压痛提示舟月韧带损伤、腕背腱鞘囊肿或腕背综合征（舟月局限性滑膜炎）。腕背综合征的诱发试验为伸指试验。受试者腕关节屈曲，中指抗阻力伸直，若舟月间隙诱发疼痛，即可诊断腕背综合征。

舟月韧带损伤可以造成舟骨不稳定及舟骨旋转半脱位，即舟骨屈曲，而月骨和三角骨发生背伸，即DISI畸形。舟月分离发生继发的不稳定，可以通过舟骨移位试验证实。检查者用拇指按压舟骨结节，将腕关节自尺偏转向桡偏。正常情况下，腕关节桡偏时，舟骨会发生屈曲以适应大、小多角骨与桡骨远端的间隙减小。而在舟月分离时，在舟骨结节加压的情况下桡偏腕关节，舟骨近极将滑向桡骨背侧缘，并造成舟月间隙的疼痛不适。当舟骨结节的压力解除时，舟骨近极复位，可伴有弹响。舟月冲击试验或剪切试验也可用于诊断舟月不稳定。进行该试验时，检查者的拇指、示指固定舟骨，另一只手固定月骨，自背侧向掌侧移动舟骨，并与对侧对比，如果出现疼痛和/或舟骨活动度增大，即为舟骨冲击试验阳性。

腕关节背侧中央区的包块多为腕背腱鞘囊肿。腕背腱鞘囊肿多来自舟月韧带，从背侧关节囊突出。表现为轻度疼痛，质地柔韧，大小多变，腕关节屈曲时更易触及。隐性囊肿临床检查时不易触及，但临床表现相同，常需进一步的影像学检查，如超声或核磁进行确诊。

舟月间隙远端为舟骨和月骨与头骨间的关节面，此部位压痛多提示骨折或SLAC导致的头月关节炎。腕关节屈曲时，容易触及第2及第3掌骨基底，压痛多提示CMC关节损伤。腕背隆突综合征为第2、3掌骨基底骨性突起，典型的腕背隆突综合征通常并无症状，但易激惹局部软组织产生症状。

ECRL及ECRB肌腱分别止于第2及第3掌骨基底，当沿肌腱走行压痛，尤其是抗阻力背伸腕关节疼痛时，提示肌腱周围炎症。若患者不能充分伸直手指，应怀疑指总伸肌腱（EDC）发生断裂或粘连。肌腱断裂可以继发于类风湿性关节炎或背侧放置的内固定物直接磨损。

骨间背侧神经（PIN）在前臂近端支配拇指与手指的伸肌，终末支构成腕背侧关节囊及桡舟月韧带（Testut韧带）的感觉神经，该神经与腕关节疼痛及囊肿疼痛相关。骨间背神经的终末支位于Lister's结节尺侧，第4伸肌间室深面。

3.尺背侧区

尺背侧区的结构包括尺骨头、尺骨茎突、远侧桡尺关节（DRUJ）、三角纤维软骨复合体（TFCC）、月三角间隙（LT）、钩骨、三角骨、第4和第5CMC关节及尺侧腕伸肌腱（ECU）。

尺骨头为腕关节尺背侧的圆形骨性突起，易于触及，前臂旋前时，更为突出。尺骨头骨折或DRUJ关节炎时，局部会出现压痛。尺骨茎突位于尺骨头远端及掌侧，此部位压痛多提示尺骨茎突骨折或骨折不愈合，尺骨茎突基底（隐窝区）压痛则提示三角纤维软骨（TFC）损伤。

DRUJ由桡骨尺侧切迹及尺骨头构成，当关节不匹配时，可以表现为尺骨头突出且不稳定，尤其在前臂极度旋转时更为明显。关节炎多表现为前臂旋转时疼痛。琴键征用于评估DRUJ掌、背侧的松弛及不稳定，检查时固定桡骨，抓住尺骨头，掌、背侧方向移动，并与对侧DRUJ比较，当活动度增加或疼痛时，即表明DRUJ不稳定。尺骨压迫试验是指将尺骨头向桡骨尺侧切迹方向挤压，如果患者存在DRUJ关节炎，前臂旋转时，会诱发疼痛。

TFCC为支持DRUJ及尺侧腕骨的复合体结构，其组成包括中央软骨盘、远侧桡尺关节的掌、背侧韧带、腕关节尺侧韧带及ECU腱鞘。TFCC位于腕关节尺背侧的尺骨头与三角骨之间。隐窝位于尺骨茎突基底，在尺骨茎突与尺侧腕屈肌腱之间，如有压痛，应考虑TFCC损伤的可能性，即“隐窝征”。TFCC研磨试验用于判断是否存在TFCC损伤或尺腕撞击。嘱受试者腕关节尺偏，旋转前臂并轴向加压，如诱发疼痛、咔嗒声、捻发感，若诱发出上述症状，则为阳性结果。尺侧腕骨掌侧松弛及旋后提示尺腕韧带或TFCC损伤，导致尺腕关节不稳定。豌豆骨推移试验也有助于诊断尺腕关节不稳定，在豌豆骨掌侧向背侧加压，将腕骨复位，若诱发捻发感、咔嗒声或疼痛，则为阳性。

腕关节桡偏时，沿腕关节尺侧可触及三角骨，其位于尺骨茎突远端，在ECU及FCU（尺侧屈腕肌腱）之间的“尺侧鼻烟窝”内，此部位压痛多提示三角骨骨折或月三角韧带损伤或不稳定，有时也会误诊为TFCC损伤。另外，第4、第5掌骨基底近端可触及钩骨，钩骨体和钩骨钩骨折多表现为钩骨背侧压痛。

腕中关节不稳定表现为疼痛、肿胀及三角钩关节背侧压痛，三角钩关节背侧韧带或掌侧弓形韧带（三角钩头韧带）松弛或损伤可以导致腕中关节不稳定，其特征性表现为腕关节尺侧掌侧结构松弛，腕关节由桡偏转向尺偏时，可以诱发弹响。

月三角（LT）间隙在沿环指序列，位于月骨尺侧。LT冲击试验时，固定月骨，另一只手向掌背、侧推移三角骨，若出现疼痛、咔嗒声或松弛，即为阳性结果。月三角加压剪切试验时，固定月骨，向三角骨-豌豆骨复合体施加向背侧的应力，同时将腕关节尺偏及桡偏，若LT损伤，则会诱发疼痛及弹响。

尺侧腕伸肌腱（ECU）位于第6伸肌间室内，前臂旋前或主动尺偏时，在尺骨茎突与第5掌骨基底之间可触及，抗阻力尺偏出现压痛或疼痛、屈腕尺偏（类似于投掷标枪的活动）时疼痛多提示腱鞘炎。旋后尺偏时，ECU出现弹响，可诊断ECU半脱位。正常情况下，ECU腱鞘可控制ECU肌腱位于其套状结构中，当ECU腱鞘损伤时，肌腱可弓弦样绷起，移位至尺骨茎突尺掌侧，出现ECU半脱位。

4.桡掌侧区

桡掌侧区的解剖结构包括桡骨茎突、舟骨结节、STT关节、桡侧腕屈肌腱（FCR）、掌长肌（PL）、桡动脉、指屈肌腱及正中神经。

桡骨茎突与STT关节在桡背侧区已有描述。舟骨结节部位压痛多提示舟骨骨折、骨折不愈合或STT关节炎，舟骨结节也是上述Watson舟骨移位试验的按压部位。

前臂掌侧皮下可轻易触及FCR与PL肌腱。FCR与桡动脉之间肿胀或肿物可能提示腕掌侧腱鞘囊肿。FCR肌腱位于舟骨结节尺侧，其作用为屈曲和桡偏腕关节，肌腱走行沿线压痛或饱满提示FCR肌腱炎。PL肌腱位于FCR尺侧，87%的正常人群有PL肌腱。拇指和小指对掌，主动屈曲腕关节时，最易触及PL。

桡动脉位于FCR肌腱的桡侧，Allen试验用来检查桡动脉与尺动脉的通畅。该试验需要重复两次，第一次评估桡动脉的通畅情况，第二次用来评估尺动脉的通畅情况。受试者用力握拳，检查者在桡动脉与尺动脉部位同时压迫，压闭两根动脉，然后患者快速屈伸手指，直至手的颜色变白，然后放松桡动脉，观察手掌血液充盈的情况，如果手掌没有血液充盈，则证明桡动脉堵塞；重复试验以检查尺动脉的通畅情况。

指屈肌腱包括指深屈肌腱（FDP）及指浅屈肌腱（FDS），拇指的屈肌腱为拇长屈肌腱（FPL），上述肌腱均位于腕管内。腕管的边界如下：掌侧为腕横韧带，尺侧为钩骨、三角骨及豆状骨，桡侧为大多角骨及舟骨。腕关节水平触及指屈肌腱区域饱满时，提示指屈肌腱滑膜炎。

正中神经及掌皮支也位于桡掌侧区内。掌皮支通常由腕横纹近端6cm自正中神经发出，走行于PL及FCR肌腱之间，支配手掌感觉。掌皮支损伤可能导致痛性神经瘤，其损伤后的感觉异常区位于手掌桡侧，并非手指，这一特征与腕管内正中神经病变相区别。正中神经与指屈肌腱和FPL一起走行于腕管内，位于PL肌腱的深层。正中神经发出返支支配大鱼际肌肉，其余部分发出多根指总神经，支配桡侧手指的感觉。

腕管综合征是正中神经在腕横韧带水平卡压的病变，是最常见的周围神经卡压。患者主诉多为桡侧三个半手指感觉异常、感觉减退、疼痛及夜间麻醒，腕管综合征的诱发试验可辅助诊断。在腕关节水平叩击正中神经的体表走行，若出现正中神经分布区（拇指、示指、中指及环指的桡侧半）产生麻木及放射性疼痛，则Tinel征阳性。Phalen试验包括被动屈曲腕关节60s，阳性表现为诱发出正中神经分布区的感觉异常或感觉减退；反向Phalen试验时，被动背伸腕关节60s，阳性表现为诱发出患者出现正中神经分布区的感觉异常或感觉减退。NCV及EMG检查可以确诊腕管综合征。

腕关节掌侧囊肿常位于桡掌侧区，囊肿近端与桡动脉相邻。囊肿多来源于FCR腱鞘、STT关节，少数来源于桡腕关节。临床表现为腕桡掌侧的质韧、无压痛的肿物，在腕关节背伸时更为突出，可以通过透光试验、超声或核磁检查以确诊。

5.尺掌侧区

尺掌侧区的解剖结构包括豌豆骨、钩骨的钩部、FCU、尺神经和尺动脉。

豌豆骨为小鱼际基底部分的籽骨，位于FCU肌腱纤维内，三角骨掌侧，此部位压痛提示豌豆骨骨折可能。三角豆剪切试验时，向背侧压迫豌豆骨，同时进行尺侧及桡侧的剪切移动，若诱发疼痛或捻发感，即可诊断三角豆关节炎。

钩骨钩部位于豌豆骨的远端和桡侧，该部位压痛提示钩部骨折，但部分病例也表现为腕关节背侧疼痛。腕关节尺偏时，抗阻力屈曲环小指可以加重疼痛。腕管位X线检查或CT可以确诊。钩骨钩骨折导致的水肿可压迫走行于Guyon管的尺神经，患者表现为尺神经分布区的运动及感觉障碍。

尺神经血管束走行于FCU肌腱的桡背侧，于腕部进入Guyon管，尺动脉多位于尺神经的桡侧。尺神经在Guyon管内分出运动支和感觉支。手掌尺侧反复的挤压可以导致尺动脉血栓，即小鱼际撞击综合征。Allen试验时，尺动脉检查为阳性，并且血栓会导致局部疼痛、皮温降低及尺神经感觉支受压。此外，尺神经感觉支受压也可见于腕关节尺侧持续压迫，常见于远距离的自行车骑手，也称为“自行车骑手麻痹”。Guyon管处的囊肿可以压迫尺神经运动支，该处Tinel叩击征阳性提示存在神经压迫。尺神经运动支损伤表现为：第一背侧骨间肌萎缩、尺侧两指的爪型手畸形、手指交叉试验阳性、Wartenberg征及Froment征阳性。

FCU肌腱位于皮下，腕关节屈曲、尺偏，小指外展时，容易触及。沿肌腱向远端可触及豌豆骨、钩骨钩及第5掌骨基底。当出现肌腱的体表投影压痛及饱满，抗阻力屈腕疼痛时，均提示FCU肌腱炎。

（四）整体检查

整体检查有助于全面评估腕关节损伤的程度。

腕骨摇摆试验：握住受试者的前臂，被动摇摆或被动屈伸腕关节，检查时出现疼痛表明腕关节存在病损，若患者无抵抗或不适表现，则提示腕关节病变程度较轻。

扶手试验：嘱受试者坐在带扶手的椅子上，双手支撑身体离开座位。该试验增加了腕关节的轴向应力，对于存在明显腕关节病变或滑膜炎的患者来说，很难完成该试验。

握力检查：该检查可以量化对比双侧的握力。使用Jamar握力器，测试5个位置的握力，正常情况下，会产生一个钟形曲线。握力检查时，采取标准体位，即受试者前臂中立位，肘关节屈曲90°位。当Jamar的距离调至最小距离（1英寸）时，检测内在肌的力量；而调整至最大距离（3英寸，1英寸≈2.54cm）时，检测外在肌的力量；中间距离（2英寸）是内在肌和外在肌的共同作用，为最大握力，是钟形曲线的峰值。腕关节疼痛时，也会产生正常的钟形曲线，但力量明显减弱。如果受试者在所有距离间隙握力相同，握力曲线为直线时，应怀疑受试者未使用全力。

捏力检查：共有3种基本的捏持方式，包括夹持、指腹与侧方对捏和指腹对捏，可以使用捏力测试器进行量化评估。捏持力是评估患者进行日常生活的特殊行为能力的指标，也是评估拇指力量的试验，CMC或STT关节炎、MCP（掌指关节）不稳定、尺神经麻痹、AIN（骨间掌侧神经）麻痹时，捏持力较对侧减低。

神经功能检查：桡神经背侧支支配腕关节桡背侧、拇指、示指与中指背侧的感觉，骨间背侧神经支配腕背侧关节囊的感觉，尺神经腕背支支配腕关节尺背侧、环小指背侧感觉，尺神经支配手部内在肌、小鱼际肌的运动功能及环、小指掌侧的感觉，正中神经返支支配大鱼际肌运动，感觉支支配拇指、示指、中指及环指桡侧半的感觉，正中神经掌皮支及尺神经支配手部掌侧皮肤感觉。

神经功能的检查手段包括：阈值试验检查神经卡压，音叉测试振动觉，Semmes-Weinstein单丝测试轻触觉，两点辨别试验（静态及动态）有助于确定神经分布密度。临床检查不明确的病例需要进一步行肌电图（EMG）及神经传导速度（NCV）检查。

综上所述，腕关节的临床检查需要掌握腕关节的解剖、生物力学、运动学及病理变化。全面的临床评估包括采集详尽的病史，系统的物理检查，包括视诊、触诊及诱发试验。多数腕关节疾病，通过全面的临床检查，辅助影像学检查（X线、CT、MRI等），可以明确诊断。此外，结合诊断性药物注射，以及关节镜检查，有助于获得复杂性腕关节疾病的最终诊断。

（宫丽华　杨勇）