第二章　韧带损伤与腕关节不稳定

第一节　概述

一、腕关节的稳定结构

腕关节的稳定结构分为静态稳定结构（包括腕骨、韧带）、腕关节囊及动态稳定结构（包括周围的肌肉组织及肌腱），使得静息时腕骨排列能够保持正常以及运动负荷时腕关节得以保持稳定。三角纤维软骨复合体（TFCC）是远端桡尺关节的主要稳定结构（详见后述）；舟月韧带（SLL）和月三角韧带（LTL）主要维持近排腕骨的稳定性；桡腕关节的稳定性主要靠掌侧的桡舟头韧带（RSCL）、桡月三角韧带（RLTL）以及背侧的桡腕韧带（DRCL）维持；腕中关节掌侧主要由舟头韧带（SCL）和三角钩头韧带（THCL）、背侧主要靠背侧腕间韧带（DICL）维持稳定；远排腕骨横向的稳定性主要由屈肌支持带和腕间韧带维持。

二、腕关节运动学

腕关节的运动包括屈伸运动和桡/尺偏运动，不仅承受来自外源性应力的作用，还受到来自肌肉收缩的内源性应力的影响，所有应力传递至远排腕骨，然后向近排腕骨传递。远排腕骨之间由于韧带连接紧密，其间鲜有运动，所以被认为是一个功能单位；而近排腕骨可以看作是一个镶嵌块，其上没有肌腱附着，且腕骨之间的韧带连接不如远排腕骨紧密，参与腕关节运动的构成。在轴向应力的作用下，月骨和三角骨倾向于背伸，而舟骨倾向于掌屈，月骨可视为近排腕骨的一个中间体或嵌体，借助韧带结构与周围骨骼连接，随舟骨和三角骨而运动，传导应力、分散负荷，从而抵消舟骨掌屈、月骨和三角骨背伸的趋势，保持腕关节的稳定。当月骨与周围骨骼的联系被破坏时，则会打破腕关节的稳定状态，从而发生相应的腕关节不稳。舟月韧带撕裂会导致中间体或嵌体背伸不稳定，月三角韧带撕裂会导致中间体或嵌体掌屈不稳定，均是近排腕骨之间应力失衡的表现。此外，在月骨与头状骨之间无韧带结构连接，为关节囊的薄弱区，位于掌侧的薄弱区称为Poirier间隙，月骨易通过Poirier间隙发生掌侧脱位。

三、腕关节不稳的病因及发病机制

腕关节不稳是指腕骨之间不能保持正常的解剖排列顺序，大多数的腕关节不稳定是由急性或腕关节的反复损伤、退行性改变所致，内在韧带和外在韧带损伤、骨折或骨折畸形愈合、上述两种原因的复合都会导致腕关节不稳。过伸损伤常会导致桡侧的韧带损伤，偶发的过度旋前损伤常会导致腕关节尺侧的不稳定。另外，一些创伤的后遗症，比如桡骨远端骨折后畸形愈合导致的关节异常倾斜，也会导致腕关节的不稳定。此外，一些非创伤性因素，包括腕骨的缺血性坏死、系统性炎症性疾病（例如焦磷酸钙羟磷灰石沉积症、类风湿性关节炎等）、神经性功能紊乱（例如脊髓空洞症等）以及一些腕部特定的先天性畸形（例如马德隆畸形等），也会导致腕关节的不稳定。

四、腕关节不稳的分类

腕关节不稳定的分类方法很多，其中一种根据月骨移位的方向，分为背侧不稳定和掌侧不稳定。背侧不稳定最常见，月骨向背侧倾斜，又称为中间体或嵌体背伸不稳定（dorsal intercalated segment instability，DISI）；掌侧不稳定与DISI相对应，又称为中间体或嵌体掌屈不稳定（volar intercalated segment instability，VISI），是指月骨异常向掌侧倾斜。

还有一种分类方法是Mayo分类，腕关节不稳定分为分离型腕关节不稳定（carpal instability dissociative，CID）、无分离型腕关节不稳定（carpal instability nondissociative，CIND）、适应型腕关节不稳定（carpal instability adaptive，CIA）和复合型腕关节不稳定（carpal instability complex，CIC）。同时，这些不稳定又可分为静态型不稳或动态型不稳。静态型不稳是指静息状态下腕骨排列异常，在放射学检查上可检测到腕骨排列的异常，而动态型不稳则是指静息状态下腕骨排列正常，在临床检查或腕关节做特定运动、应力情况下表现出腕骨排列的异常。CID常发生于内在韧带损伤，从而引起同一排腕骨之间排列不良；远排CID不常见，而近排CID最常见，放射学检查可见DISI畸形或舟月分离以及由于LTL撕裂所致的VISI畸形。CIND则通常是由于外在韧带损伤，同一排腕骨之间仍保持稳定，而近排与远排腕骨之间或桡骨与近排腕骨之间发生不稳定，即腕中关节不稳定或桡腕关节不稳定。CIND进一步可分为掌侧CIND、背侧CIND以及复合型CIND。CIA是指腕关节以外的结构发生异常导致的腕关节不稳定，最常见的是桡骨远端骨折不愈合造成的腕骨结构适应型排列异常，导致不稳定发生。此外，马德隆畸形也可导致CIA。CIC则是指同时发生CID和CIND两种类型的不稳定，可分为背侧月骨周围脱位、背侧月骨周围骨折-脱位、掌侧月骨周围脱位以及轴向脱位。

根据解剖学分类，可分为外侧（位于舟月关节）、内侧（位于月三角关节和三角钩关节）以及近侧不稳定（与桡骨或桡腕关节损伤相关的不稳定）。

其中，月骨周围不稳定在复合型腕关节不稳定中占多数，根据损伤范围大小分为两种损伤模式：一种是小弧（lesserarc）损伤，另一种是大弧（greaterarc）损伤。小弧损伤是指只有月骨周围韧带的损伤，Mayfield等人将逐渐进展的一系列韧带损伤导致的进行性月骨周围不稳定分成4期，常由于手臂过伸时摔倒所致，此时腕关节发生过伸、尺偏以及内部旋后，首先发生、也是最常发生的韧带损伤是腕关节桡侧的损伤，然后向尺侧延伸。Ⅰ期，远排腕骨过伸，掌侧腕中韧带（尤其是舟骨大小多角骨韧带以及舟头韧带）逐渐被拉伸，舟骨发生伸展，而月骨保持稳定，进而导致舟月关节的韧带连接中断，舟月分离；Ⅱ期，作用力通过在Poirier间隙继续传播，影响头月关节，使头状骨相对月骨向背侧移位，也称为月骨周围脱位；Ⅲ期，月三角关节分离，整个腕骨与月骨分离，而月骨与桡骨关节保持正常；Ⅳ期，背侧桡腕韧带损伤，头状骨从背侧移位的状态变成与桡骨相邻，月骨向掌侧完全脱位至腕管。当大弧损伤时，月骨周围的骨性结构发生骨折，常伴月骨周围脱位，也由桡侧向尺侧进展，最终累及月三角韧带、掌侧尺腕韧带等。

五、腕关节韧带损伤及腕关节不稳定的检查方法

放射学检查是诊断腕关节不稳定，尤其是静态不稳定，必不可少的检查方法。腕关节后前位X线片正常时三条平滑连续的Gilula线中的一条或两条发生中断或月骨的形态发生改变时，应考虑存在腕骨的排列紊乱。腕关节侧位片，显示腕骨排列异常、异常的腕骨角均可提示存在腕关节不稳定。另外，一些特殊投照体位（包括握拳尺偏位、45°半旋前斜位）、应力位X线检查、活动系列片可以为诊断提供更多有价值的信息。但X线片评估韧带结构以及细微骨质情况具有一定的限度，进一步可使用CT检查评估细微骨性结构的异常，MRI检查评估软组织结构的异常，必要时还可使用CT或MR的关节造影检查。

动态不稳定通常是临床诊断。但是确诊可通过透视及腕关节不稳定序列X线来确定。

（白荣杰）