第二节　舟月韧带损伤与中间体或嵌体背伸不稳定

舟月关节的稳定结构包括舟月韧带和几个次要稳定结构，即掌侧桡舟头韧带、桡月三角韧带以及背侧腕间韧带。由舟骨与月骨之间机械性连接的缺失（伴或不伴腕骨排列紊乱）导致的有症状的功能紊乱，即为舟月分离（scapholunate dissociation，SLD），舟月分离属于分离型腕关节不稳定，也是腕关节不稳定中最常见的损伤类型。

舟月韧带损伤在腕关节韧带损伤中最常见，可单独损伤或伴有桡骨远端骨折和舟骨骨折。由于舟月韧带在舟骨附着端的纤维比较薄弱，所以该处发生韧带断裂最为常见。

虽然当只有舟月韧带撕裂时可能不会立即导致舟骨与月骨完全分离，但却会进展为舟月分离。舟月韧带撕裂后，舟骨与月骨之间的活动度增加，从而产生剪切力，导致动态前期或动态期的舟月分离。发生舟月分离后，近排腕骨之间的平衡被打破，月骨会随三角骨一起向背侧倾斜，而舟骨向掌侧屈曲，形成所谓的中间体或嵌体背伸不稳定（DISI）；舟月分离慢性期也可能会逐渐进展为舟月分离晚期塌陷（scapholunate advanced collapse，SLAC）。

【病因】

患者以青中年男性居多，通常是由腕关节背伸及尺偏、内部旋后时跌倒所致，过度伸展的腕关节承受更多应力，舟骨的近极向背侧移位、远极向掌侧移位，当舟月韧带完全断裂时，舟骨与月骨之间的运动发生改变，最终导致CID和DISI。此外，舟骨不稳定性骨折、类风湿性关节炎、二羟焦磷酸钙沉着症（calcium pyrophosphate dihydrate disease，CPPD）以及 Kienbock's病也可能会引起舟月关节不稳定。

【临床表现】

患者常表现为腕关节力弱、桡背侧疼痛、肿胀，其次是疼痛性弹响和运动受限。体格检查时，表现为腕鼻烟窝压痛以及腕关节伸展和桡偏时疼痛，可伴有腕关节运动受限，特别是屈曲受限。此外，还有一些患者可能会表现为舟骨漂移试验（Watsonshiftmaneuber）阳性，即当腕关节从尺偏变为桡偏时，检查者用拇指对舟骨结节施加压力，如果存在舟月韧带撕裂、舟骨不稳定，则舟骨近极会相对桡骨向背侧半脱位，并出现腕关节桡背侧疼痛；当外力作用解除后，舟骨回到正常位置时会产生弹响。另外，舟骨冲击触诊试验阳性时也可表明舟月韧带损伤，即患者掌心向下、手指朝向检查者，检查者用拇指和示指固定月骨，另一只手用同样的方法固定患者的舟骨，然后向掌背方向移动舟骨，引起患者疼痛以及舟月骨之间的移动度较对侧增加。

【分类和分级】

舟月韧带分为掌侧部、近侧部（膜部）和背侧部，累及其中一个或两个部分的撕裂认为是韧带发生部分撕裂，而完全撕裂则是指韧带的三个部分全部撕裂，这与部分层厚撕裂和全层厚撕裂的概念有所不同，部分层厚撕裂与全层厚撕裂对应的是韧带的非交通性与交通性缺损。在韧带撕裂的分级方面，关节镜下Geissler分级方法将腕关节不稳定进行量化，把舟月韧带撕裂分成4级：

Ⅰ级：舟月韧带部分撕裂；X线表现为舟月间隙无增宽，舟月角正常。（图1-2-2-1）

Ⅱ级：舟月韧带部分撕裂；X线表现为舟月间隙为2～3mm，舟月角50°～55°。（图1-2-2-2）

Ⅲ级：舟月韧带部分或完全撕裂；X线表现为舟月间隙为3～5mm，舟月角50°～60°。（图1-2-2-3）

Ⅳ级：舟月韧带完全撕裂；X线表现为舟月间隙为5～6mm，舟月角75°～80°。（图1-2-2-4）

舟月韧带部分撕裂或完全撕裂会导致舟月分离（SLD），可分为4期：

Ⅰ期：动态前期SLD，舟月韧带部分撕裂，主要位于掌侧部和近侧部；腕关节排列正常，舟骨移动试验、标准X线检查及动态检查阴性。

Ⅱ期：动态期SLD，舟月韧带完全撕裂，而次要稳定结构正常；静止状态时，腕关节排列正常；舟骨移动试验、应力位X线及动态检查阳性。

Ⅲ期：静态期SLD，舟月韧带及次要稳定结构都发生完全撕裂，导致静息时腕关节不稳定；舟骨掌屈（舟骨旋转半脱位，rotationsubluxationofthescaphoid，RSS）、月骨背侧旋转，最终形成DISI。

Ⅳ期：骨关节炎性SLD，X线片上可见明显的骨性关节炎改变；进一步进展，舟月间隙进一步增大，头状骨向近端移位至舟月间隙、与桡骨的距离缩短，最终导致SLAC。SLAC是晚期的腕关节骨性关节炎改变，其发生按照一定的顺序逐渐进展：①舟月韧带撕裂；②舟骨旋转半脱位，导致桡舟关节异常，引起进行性桡舟关节的骨性关节炎；③轴向应力转移至头月关节，导致进行性头月关节的骨性关节炎；④头状骨向近端移位。放射学上可分为4期：Ⅰ期，关节间隙狭窄局限于桡骨茎突尖部和舟骨的桡侧部；Ⅱ期，关节退行性改变延伸累及整个桡舟关节；Ⅲ期，头状骨向近端移位，伴有舟头关节或舟月关节的骨性关节炎改变；Ⅳ期，伴有桡月关节骨性关节炎。病变晚期也可见舟骨-大多角骨-小多角骨关节的骨性关节炎改变，最终整个腕关节受累。（图1-2-2-1～图1-2-2-4、ER1-2-2-1～ER1-2-2-4）

ER1-2-2-1　舟月韧带损伤Ⅰ级的影像表现

ER1-2-2-2　舟月韧带损伤Ⅱ级的影像表现

ER1-2-2-3　舟月韧带损伤Ⅲ级的影像表现

ER1-2-2-4　舟月韧带损伤Ⅳ级的影像表现

【影像学表现】

1.X线

腕关节X线检查虽然无法直接显示舟月韧带的撕裂，但对舟月分离有一定诊断价值。静态期SLD的后前位X线片显示Gilula线在舟月关节处中断，舟月关节间隙增宽（Terry-Thomas征），关节面不平行（图1-2-2-5A）；舟月关节间隙大于2mm可疑存在舟月韧带断裂，大于4mm可以确诊，握拳位、尺偏位摄片时舟月间隙增宽更明显。舟骨旋转半脱位时，舟骨屈曲、旋前、投影缩短，导致舟骨远极与舟骨结节相对重叠，形成所谓的舟骨“皮质环”征（图1-2-2-5）。但值得注意的是，“皮质环”征是由于舟骨异常旋转、舟骨远极骨皮质形成的，因此见于舟骨远端的末端处，然而正常人在手桡偏时，拍摄的后前位X线片上也可见到该种表现，但在手尺偏时的X线片上则不应该出现“皮质环”征的表现。（ER1-2-2-5）

侧位X线片显示桡骨、月骨、头状骨排列异常，舟骨掌侧屈曲、月骨背侧伸展，形成DISI畸形，舟月角（舟骨远、近极掌侧皮质切线与月骨掌、背侧极连线的垂线之间的夹角）＞60°（图1-2-2-5B～D），头月角（月骨掌、背侧极连线的垂线与头状骨中轴线之间的夹角）＞30°。

ER1-2-2-5　舟月分离、舟月韧带撕裂的影像表现

2.CT检查

CT通过多平面重建可显示舟月韧带损伤导致的关节紊乱以及骨骼改变，但对韧带的直接显示远不及MRI检查。CT关节造影可用于有MRI检查禁忌证的患者，舟月韧带撕裂时，表现为舟月关节处异常的造影剂填充。

3.MRI检查

MRI检查是评价舟月韧带损伤的主要手段，轴位对舟月韧带掌侧部及背侧部显示最佳，冠状位对近侧部的显示最清晰。关于MRI诊断舟月韧带损伤的准确性各个研究报道不均一致，但是多项研究表明，MR直接关节造影检查诊断舟月韧带损伤优于常规的MRI平扫。由于韧带撕裂部位存在滑膜充血以及纤维血管组织，因此在MR间接关节造影时会在撕裂部位发生强化。

舟月韧带部分撕裂表现为韧带局部变薄或形态不规则；在液体敏感序列的MR图像上，韧带局部可见异常高信号（图1-2-2-6）。舟月韧带部分撕裂最常累及掌侧部和膜部。MR直接关节造影检查时，韧带纤维断裂处可见造影剂填充，从而勾勒出韧带异常的形态，显示韧带的部分撕裂。

韧带结构完全中断或显示不清，并在液体敏感序列的MR图像上显示为异常的高信号，提示舟月韧带发生完全撕裂（图1-2-2-6）。尽管腕中关节积液是一个非特异的影像征象，但也可提示可能存在舟月韧带撕裂。发生DISI时，冠状位显示舟月关节间隙增宽，矢状位MR图像上可见腕骨排列异常，舟月角＞60°，头月角＞30°（图1-2-2-7），但需结合MR检查时腕关节的位置以及X线片综合评价。此外，MR检查也可显示相关的腕关节外在韧带如桡舟头韧带、长桡月韧带的损伤情况，当发生SLAC时，还可见不同程度的桡腕关节骨性关节炎改变（图1-2-2-7）。MR直接关节造影时，可见桡腕关节与腕中关节的造影剂相通。（ER1-2-2-6）

ER1-2-2-6　舟月分离、DISI的影像表现

【治疗】

1.新鲜舟月韧带损伤

指受伤时间小于6周的病例，该阶段以韧带修复手术为主。对于部分舟月韧带损伤，舟月关系稳定的病例，可以行关节镜下热皱缩或石膏或支具固定4～6周。对于动态性舟月韧带损伤，建议关节镜下复位，克氏针固定舟月关节。明显发生舟月分离的病例，需要手术切开复位内固定，同时进行舟月韧带修复。

2.陈旧舟月韧带损伤

指受伤时间大于6周的病例，此时韧带断端已经发生回缩，无法直接修复，该阶段以舟月韧带重建手术为主。对于部分损伤病例，可以关节镜下进行舟月韧带的热皱缩，增强韧带的强度。对于明确分离，舟骨发生屈曲，月骨DISI的病例，可以复位后采用背侧腕骨间韧带或桡侧腕屈肌腱固定术进行舟月韧带的重建。

3.SLAC腕

出现SLAC腕时，需要进行补救性手术。根据SLAC腕的不同分期，早期病例可以进行舟骨切除，四角融合或头月融合，以及近排腕骨切除。晚期病例累及腕中关节和桡月关节时，建议行全腕关节融合或腕关节置换。

（张恒　白荣杰）