第二章　中医不孕与不育基础理论

第一节　女性生殖生理

女性生殖生理包括月经、带下、妊娠、产育和哺乳（图2-1）。

《素问·上古天真论》中以七年为期，阐述了女性的生长、发育、生殖乃至衰老的生命过程。即从青春期的发育，到月经初潮、育龄早期和育龄晚期、绝经前期、绝经期的发展变化过程。

一、月经生理

月经初潮，是女性重要的生理现象，是青春期开始的标志，也是开始具备生育能力的表征。《素问·上古天真论》指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”

月经系子宫定期出血的生理现象。以一个阴历月为一个周期，经常不变，信而有期，如同月相之盈亏，故称为月经，又称“月事”“月汛”“月水”。李时珍在《本草纲目·妇人经水》指出：“女子，阴类也。以血为主。其血上应太阴，下应海潮。月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符。故谓之月信、月水、月经。”

（一）月经的生理现象

1.初潮

第一次月经来潮称为“初潮”。一般初潮年龄在12~14岁之间，可因地域、气候、营养等因素的影响而有差异，可以早至11岁，或迟至16岁。

2.周期

即月经的节律。出血的第1天为月经周期的开始，两次月经第1天的间隔时间为一个月经周期。一般为28~30天。

3.经期

即月经的持续时间。正常为3~7天。

4.经量

即每次月经的出血量。一般为30~100ml。通常在经期第1~3天经量较多。但月经量难以准确测量，一般以月经垫的用量粗略估计。

5.经色

月经颜色为暗红，初时较浅，量多时经色加深，将净时渐淡。

6.经质

月经血的特点是不凝固，无血块，无臭气。

7.经期症状

月经期间一般无特殊症状。部分女子在经前或经期可出现轻微的小腹胀、腰酸、乳胀，或情绪不稳定，经后自然缓解，一般不影响其生活、学习和工作。

8.绝经

通常在45~55岁月经自然停止，称为绝经。以停经1年以上的最后一次月经为标志。绝经后一般不具备生育能力。绝经的平均年龄为49岁。受体质、营养等因素的影响，也可早至40岁或晚至57岁。

（二）生理性停经与特殊月经现象

1.生理性停经

（1）青春期停经：

在月经初潮后1~2年内，部分少女由于身体发育尚未完善，月经周期尚未建立，月经或提前，或推后，或量多如注，或点滴而下，甚或停闭数月。一般可逐渐形成正常的周期。但需注意详细了解其病史、是否有性生活等情况，须排除妊娠或其他疾病所致的月经停闭。

（2）妊娠期停经：

育龄期妇女，妊娠的首要表现就是月经停闭。但个别妇女在妊娠早期会出现按月经周期有少量出血而无损于胎儿的生理现象，称之为“激经”，又称“盛胎”“垢胎”。

（3）哺乳期停经：

哺乳期可无月经来潮。但部分哺乳期妇女会很快恢复月经周期，仅表现为经量较少或周期不规则。

（4）绝经前停经：

在绝经前1~3年，也会出现月经周期的紊乱，或停经数月。故绝经是以月经停闭1年以上为判断标准。

2.特殊的月经现象

定期两月一至者，称为“并月”；三月一至者，称为“居经”或“季经”；一年一至者，称为“避年”；终身不行经而能受孕者，称为“暗经”。晋朝王叔和《脉经》中已有并月、居经、避年的记载。其后《诸病源候论》《本草纲目》中也有论及，均认为是月经的异常表现。而《医宗金鉴》则认为并月、居经、避年为月经之常。在临床上，应以生育能力是否正常为主要依据，结合局部和全身情况，判断其是否属于病态。

（三）月经的产生与调节

月经的产生，是肾、天癸、冲任、胞宫相互调节，并在全身脏腑、经络、气血的协调作用下，胞宫定期藏泻的结果。在月经周期中，阴阳气血有规律地消长，形成周期性变化。

1.肾

肾主封藏，为藏精之脏，为先天之本、元气之根，元阴、元阳之宅。女子到七岁左右，脏腑渐充，肾气乃盛，生长发育较快。后天之精不断充养先天之精。天癸属于元阴，藏之于肾，到了二七之年，天癸渐趋充盛，乃至促使冲任二脉通盛，月经初潮。《傅青主女科》云：“经水出诸肾。”肾在月经产生的过程中起主导作用。

2.天癸

天癸源于先天，藏于肾，具有促进人体生长、发育和生殖的作用。在肾气的推动下，天癸趋于成熟，并在二七之年开始发挥作用，使任通冲盛，气血下注胞宫，血海充盈，由满而溢，因而有月经来潮。到49岁左右，天癸渐竭，则月经亦随之停止来潮。

3.冲任二脉

冲脉、任脉属奇经。与督脉皆起于胞中，一源而三歧。在天癸的作用下，冲脉广聚脏腑之气血，任脉所司之精、血趋于旺盛，并下注于胞宫，使月经来潮。

4.胞宫

胞宫即女子胞、子宫，属于奇恒之腑，主月经与孕育，具有定期藏泻的功能。

月经的周期调节受阴阳、气血、脏腑的影响。把一个月经周期划分为4个阶段，即月经期、经后期（早、中、晚三期）、经间期和经前期（早、中、晚三期）。在不同的阶段，阴阳气血的消长有如潮水之涨落、月相之盈亏，呈现出太阴月节律。

月经期血室正开，经血下泻。在阳气的推动下，血海由满而溢，胞宫泻而不藏。

经后期血室已闭，胞宫藏而不泻。由于经血下泻后，子宫胞脉相对空虚，阴血相对不足，通过肾之封藏蓄养阴精，使阴血渐长。

经间期是由阴转阳的转化期。通过经后期的蓄养，使阴精渐充，冲任气血旺盛，达到重阴状态，重阴必阳，在阳气的鼓动下出现氤氲之候。此为孕育之“的候”，又称“真机期”。

经前期是阳长之时。阴阳转化之后，出现阳长阴消状态，为育胎做好准备，如真机期阴阳交媾，胎元已结，则藏而不泻，内育胎元。如未结胞胎，孕育未成，则血室重开，经血下泻，进入下一个周期。

如此循环往复，周而复始，阴阳气血周期性地消长转化，胞宫定期藏泻，形成既有整体性又有阶段性特点的节律变化，维持女性生殖功能。

二、带下生理

生理性带下系指女子从阴道排出的阴液，俗称白带。“带下”一词，还有广义的概念。《素问·骨空论》曰：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。”又如《史记·扁鹊仓公列传》云扁鹊“过邯郸，闻贵妇人，即为带下医” 。在古代，带下泛指带脉以下之疾，即经带之疾，包括妇女经、带、胎、产、杂病。后世狭义的带下概念，如《沈氏女科辑要·带下》引王孟英按：“带下，女子生而即有，津津常润，本非病也。”是生理性带下，即润泽女性阴道、阴户之阴液。

（一）带下的生理特点

生理性带下是润泽于阴道和阴户的阴液，无色透明，黏而不稠，无特殊气味。有时略呈白色，故称白带。健康女性在月经初潮后开始分泌带下，其量不多，不致外渗，在经前、经间期和妊娠早期，其量稍有增加，绝经后明显减少。带下对阴道和阴户起到濡润和充养的作用，并能抵御病邪的入侵。当外邪直中阴中，或侵袭胞宫、胞络，可出现带下异常。

（二）带下的周期性变化

带下为津液中的一种，由肾精所化生，是肾精下润之液。《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液。”《灵枢·五癃津液别》指出：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”《景岳全书·妇人规》云：“盖白带出于胞中，精之余也。”

带下的产生是以肾气盛、天癸至、冲任二脉充盛为前提。肾精充盛，在肾气和天癸的作用下，带下由任脉所司，达于胞中，经督脉的温化、带脉的约束，适量溢于阴道和阴户，以润泽前阴孔窍，并有助于阴阳交媾，两精相搏。

带下的质量随着月经周期的变化而有周期性的改变。《血证论·崩带》说：“盖带脉下系胞宫，中束人身，居身之中央，属于脾经。脾经土气冲和，则带脉宁洁，而胞中之水清和。是以行经三日后，即有胞水，黄明如金，是肾中天癸之水，得带脉脾土之制，而见黄润之色，乃种子之的候，无病之月信也。”说明在月经周期中，有几天带下明显增多，是阴阳转化之时，有利于受孕的征兆。而绝经以后，由于肾气渐衰，肾精亏虚，天癸已竭，带下明显减少，致使阴道干涩。

带下是脏腑、经络、津液协调作用于胞宫的生理现象。带下由津液所化，受肾气封藏，经脾气转输运化，肝气疏泄，任脉主司，带脉约束，布露于子宫，润泽于阴中，并受阴阳气血消长的影响，而有周期性变化。

三、孕育生理

孕育，包括妊娠与产育，是女性生殖的重要功能。女性从二七之年（青春期）开始具备生育能力。而最佳生育年龄是三七至四七之年（21~28岁）。《素问·上古天真论》指出：女子“三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。”从五七（35岁）开始，则生育能力逐渐下降。

妊娠，指从受孕至分娩的过程。《黄帝内经》有“妊子”“怀子”“有子”“重身”等名称；《金匮要略》始称“妊娠”。后世医著亦有“怀娠”“怀孕”“有躯”等称。妊娠全过程为10个妊娠月。《备急千金要方·妇人方》云：“妊娠一月始胚，二月始膏，三月始胞，四月形体成，五月能动，六月筋骨立，七月毛发生，八月脏腑具，九月谷气入胃，十月诸神备，日满即产矣。”当时对于胎元发育的过程已有细致的观察与描述。

一般每次妊娠育一胎。若一孕二胎者称“双胎”或“骈胎”，一孕三胎者称“品胎”。

（一）妊娠机理

《周易·系辞》曰：“天地氤氲，万物化醇，男女媾精，万物化生。”这是对于生命起源的最早论述。《灵枢·本神》说：“两精相搏谓之神。”两精，指男女双方生殖之精。神，指具有生机之生命体。两精结合而成胎元，继而演化成形神具备的胎儿。《灵枢·决气》说：“两神相搏，合而成形，常先身生是谓精。”这里又提出了“先天之精”的概念。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而后脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”

妊娠的前提是男女双方肾气充盛，天癸成熟，冲任二脉功能协调；女子胞宫藏泻有期，月经有规律地来潮，胞脉、胞络通畅。南齐褚澄《褚氏遗书·问子》指出：“合男女必当其年。男虽十六而精通，必三十而娶；女虽十四而天癸至，必二十而嫁，皆欲阴阳完实，然后交而孕，孕而育，育而为子，坚壮强寿。”

妊娠的条件是生殖之精正常，《女科正宗·广嗣总论》说：“男精壮而女经调，有子之道也。”男子亦必须有正常的生殖功能，“精气溢泻”，达到“男精壮”。“女经调”则包括月经周期、经量、经色、经质正常。经间期阴阳顺利转化，两精可以相搏。

受孕需要适合的时机。明代袁黄《祈嗣真诠·知时》篇说“凡妇人一月经行一度，必有一日缊之候，于一时辰间……此的候也……顺而施之，则成胎矣。”妇女每个月经周期有一日一时为“氤氲之候”，又称“真机”“的候”，是最佳受孕时机。

（二）妊娠的生理现象

妇女怀孕以后，身体会发生一系列生理性的变化。

1.停经

月经正常的育龄期妇女，有正常性生活，月经停止来潮，往往是妊娠的第一个征兆。这是阴血下聚于胞宫以养胎，子宫藏而不泻的标志。

2.早孕反应

一部分孕妇会在妊娠早期出现一些症状，如晨起恶心欲吐、厌食、择食、嗜酸、倦怠、头晕等，均属于正常的妊娠反应，一般不影响生活和工作，在妊娠12周以后自然消失。

3.妊娠脉

妊娠后，寸口脉六脉平和，滑疾流利，尤以尺脉按之不绝为特征。《素问·阴阳别论》指出：“阴搏阳别，谓之有子。”《脉经·平妊娠分别男女将产诸证》说：“尺中肾脉也，尺中之脉，按之不绝，法妊娠也。”因尺脉属肾，胞络系于肾，妊娠后肾气旺盛，故诊尺脉按之不绝。

但早孕妇女的脉象受体质、疾病等影响，不是每个孕妇都表现出明显的滑脉；早孕反应也不是一定会出现。故临证时绝不能单凭脉象和早孕反应来诊断妊娠，应结合妊娠试验等相关检查以明确诊断。

4.乳房变化

妊娠后乳房会增大隆起，乳头乳晕着色。《生生宝录》说：“妇人乳头转黑，乳根渐大，则是胎矣”。

5.子宫增大

妊娠6周以后，双合诊可扪及子宫增大、变软，尤以子宫峡部为著，宫颈着色（呈紫蓝色）。妊娠12周以后，可在小腹部扪及增大的子宫。

6.腹部膨隆

妊娠4~5个月后，小腹逐渐膨隆。妊娠36周，宫底可达剑突下二横指。

7.胎动胎心

妊娠5个月后，可用听诊器在孕妇腹部听到胎心音，孕妇自觉有胎动。

8.胎位胎体

中、晚期妊娠，可通过腹部视诊和触诊判断胎头、胎体，确定胎位。

此外，孕妇还可出现带下增多、尿频、便秘，以及面部褐色斑（妊娠斑）、腹壁妊娠纹等生理性变化。

（三）产育生理

产育包括分娩、产褥和哺乳。妊娠足月，发育成熟的胎儿和胎衣从母体娩出的过程，称为分娩。孕期从末次月经第一天算起，以28天为一个妊娠月，约280天。明代李梴《医学入门·胎前》云：“气血充实，则可保十月分娩。”《妇婴新说》云：“分娩之期，或早或迟……大约自受胎之日计算，应以二百八十日为准，每与第十次经期暗合也”。

预产期的计算是以末次月经第一天的日期为基数，月数加9（或减3），日数加7（阴历则加14），得出的年月日即为预产期。在预产期前后14天内分娩亦属正常范围。

1.临产

妊娠足月临产，古称“临盆”，其征兆主要是：胎先露进入骨盆，故胎位下移，有释重感。《胎产心法·临产须知十四则》云：“临产自有先兆，须知凡孕妇临产，或半月数日前，胚胎必下垂，小便多频数。”

有些孕妇在临产前可出现一些疑似临产现象，应注意辨析。如妊娠八九月时，出现腹中痛，可自行缓解者，称为“试胎”，或称“试月”。如妊娠月数已足，腹痛或作或止而腰不坠痛者，称为“弄胎”。均非真正的临产先兆，宜安心静待，不必慌张。《景岳全书·妇人规》云：“凡孕妇临月，忽然腹痛，或作或止，或一二日或三五日，胎水少来，但腹痛不密者，名曰弄胎，非当产也；又有一月前，或半月前，忽然腹痛如欲产而不产者，名曰试月，亦非产也……但当宽心候时可也。”

2.分娩

分娩，又称正产。《十产论·妇人临产门》指出：“妇人怀胎十月，阴阳气足，忽腰腹作阵疼痛，相次胎气顿陷，至于脐腹痛极，乃至腰间重痛，谷道挺迸继之。浆破血出，儿子遂生，名曰正产。”分娩的全过程约半日，即12小时左右。

（1）见红：

临产时，阴道有少量血性黏液排出，俗称“见红”。

（2）阵痛：

腰腹阵阵作痛，小腹坠胀而有便意。阵痛的持续时间渐长、间隔时间渐短，子门渐开。

（3）离经脉：

临产时脉象会有变化，称为离经脉。《脉经·平妊娠分别男女将产诸证》指出：“妇人怀娠离经，其脉浮，设腹痛引腰脊，为今欲生也。” 《景岳全书·妇人规》则说：“试捏产母手中指本节跳动，即当产也。”还有医者认为是脉象迟数的变化，即脉搏的次数明显加快或变缓。《产孕集》云：“尺脉转急，如切绳转珠者，欲产也。”离经脉对于判断产程进展有一定参考意义。

（4）子门开：

子门开全，则胞衣破，浆水出。此时产妇应随着阵痛屏气用力，娩出胎儿，约半小时后娩出胎衣。

影响分娩的因素包括产力、产道、胎儿和产妇的精神心理。各方面因素协调，则可以顺利度过自然分娩的过程。若产妇体质虚弱，或临产失于调护，或精神紧张、焦虑恐惧，可使子宫收缩乏力，或子宫收缩不协调，导致难产。若产道狭窄，或胎儿过大，或胎位异常，亦可影响产程进展。故产前应充分估计产力、产道、胎儿的情况，对产妇进行宣教，减少难产的发生。在影响分娩的诸因素中，产道和胎儿异常一般可以在产前检查中发现，如先天性产道狭窄、胎儿过大、胎位异常、畸形或连体胎儿等，应及时处理，进行手术助产或剖宫产。

3.产褥

分娩后，产妇的脏腑、气血与胞宫逐渐恢复到正常未孕状态的一段时期称为产褥期。一般需要6周。产后第一周称为“新产后”。产后1个月为“小满月”；产后百日为“大满月”。

（1）新产后：

产后7天内，由于分娩时的体力消耗和产创出血，阴血骤虚，阳气易浮。故产后1~2天，可出现微热、自汗、恶风等症状，这是由于元气虚弱，卫阳不固，易感风寒。

（2）恶露：

分娩后，子宫内的余血浊液经阴道排出，称为“恶露”。恶露初为暗红色或鲜红色的血性恶露，3~7天后转为淡红色的浆性恶露，产后14天以后转为白色恶露。一般持续4~6周。血性恶露一般不超过10天。

（3）子宫复旧：

产后子宫收缩，可有小腹阵痛，尤以哺乳时较为明显，称为“产后痛”或“后阵痛”。产后1周内应注意检查宫底高度下降的情况。若子宫复旧不良，常伴有恶露增多或持续时间延长等情况。

4.哺乳

正常分娩者，新产后开始有少量乳汁分泌，一般产后半小时即可开始哺乳。产后早哺乳有利于子宫复旧，减少产后出血。

母乳是婴儿最理想的天然食品，尤其是新产后7天内所分泌的初乳，呈淡黄色，质较稠，含有较多的蛋白质和免疫球蛋白，可增强新生儿的抗病能力。产妇每天的泌乳量可达1 000~3 000ml，6个月后逐渐减少。

乳汁的分泌受到体质、营养、情志等因素的影响。哺乳期妇女应保持精神舒畅，营养均衡，睡眠充足，并注意清洁乳房，避免感染。

哺乳期以6~10个月为宜，应适时添加辅食和适时断乳。

（罗颂平）