四、治疗风湿病健脾和胃法贯穿始终

脾胃功能的强弱和风湿病的发生、发展、预后有着密切关系。因为五脏六腑皆禀气于胃，脾为后天之本，主肌肉四肢，亦为气血生化之源，若脾胃亏虚，生化无源，气血不足，一方面不能祛邪外出人体，导致邪扰正气；另一方面气虚则血行无力，导致瘀血内停，痹阻关节、流注经络，则见关节红肿热痛，皮肤结节或瘀斑等。风湿病是慢性反复发作性疾病，且病情迁延难愈，多需长期服药治疗，急性期表现为关节疼痛明显，诸多医家辨治之时往往重视风寒湿热等外邪，用药多为苦寒之品，易造成祛邪太过，损伤脾胃；缓解期，患者往往表现为畏寒、喜暖，怕风、怕冷明显，此时辨治用药易出现滥用大辛、大热之剂，损伤脾胃。而西医治疗风湿病主要是使用非甾体抗炎药、激素、免疫抑制剂、雷公藤多甙片等，均对胃肠道及肝、肾有不同程度损害，临床可出现胃溃疡、胃黏膜糜烂等。而阎小萍教授辨治时提倡标本同治，需考虑其主次，治标而不忘顾本，临床才能够得到更好的疗效。

（一）胃气一败，百药难施

古人治病之时，必注重顾护胃气，认为“胃气一败，百药难施”。《伤寒论》中强调“勿犯胃气”，李东垣在《脾胃论》中提出“内伤脾胃，百病由生”。脾胃一旦受损，则受纳运化不足，升降失调，饮食营养吸收障碍，气血生化乏源，筋脉百骸失于濡养，脏器无所受益，机体免疫力降低，防御机能减弱，则百病易生。而风湿病患者正气虚弱，邪气侵袭，这些都是导致病情反复发作的重要因素。在疾病治疗过程中，药物药效的正常发挥也需要脾胃受纳、运化和转输作用的配合，只有药物得到充分吸收，药物才能达到病所，起到祛风寒，除湿热等作用。若脾胃虚弱，药物得不到充分吸收，又不能更好地直达病所，则疗效降低。

总之，治疗风湿病中运用调理脾胃法应着重注意“健脾”。因为脾健则无湿得生，无湿则无饮得停，无饮则无痰得存。脾胃健旺意即五脏六腑俱旺，气血充盈则筋脉荣、关节利、肌肉充、关节得以濡润和滋养，四肢肌肉皆有所禀受。在辨治风湿病的过程中也应注重“护胃”。治疗风湿病的中药每多配祛风及滋养肝肾之品，风燥太过、滋腻太甚则伤脾胃；对于病重或者病情缠绵的患者，通常还应联合应用非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药以及激素等药物，并且需长期服用，这些药物对胃黏膜都会出现不同程度的损害，所以在辨治中应该注意调整扶正与祛邪，并将健脾与和胃贯穿疾病的始终，才能收到较好的治疗效果。

（二）阴平阳秘，脾胃健运，方可祛痹

《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治。阴阳离决，精气乃绝。”这是对人体生理功能的描述。人体的正常生命活动，是阴阳两个方面保持着对立统一的协调关系的结果。阴阳双方的平衡称为“阴平阳秘”，是指阴阳双方的比例是不断变化的，但是又稳定于正常限度之内的状态，是人体动态的平衡，而非绝对的静止。这并不是意味着在正常或生理情况下，人体的阴阳双方不存在相互排斥，而只是阴阳双方的相互排斥在正常情况下表现不明显，难以观察。人体维持这种平衡状态的机制，是建立在阴阳的对立制约、互根互用基础上，阴阳双方在一定的限度内转化和消长运动。阴阳双方维持着动态平衡的关系，在自然界标志着气候的正常变化，四时寒暑的正常更替，从而在人体标志着生命活动的有序、协调、稳定。

风湿病应用的药物多为辛温苦燥之品，长期使用容易损耗气血，伤及阴津，所以择方用药时要注意不要过于温燥或苦寒，注意阴阳搭配合理，性味归经、遣方用药需与辨证相符，不可一味应用辛燥克伐之品祛邪，并且顾护脾胃之药贯穿始终。若过用辛温发散之药，耗伤阴血津液，从而导致邪气未去而正气已伤，不思饮食，食欲缺乏，药食难进，以致沉疴难愈，患者丧失劳动能力，生活不能自理，甚至终身残疾。若要使机体阴平阳秘，首要条件就是各个脏腑功能调和，而脾胃为重要的因素之一。因此脾胃健运，输布水谷精微至人体各器官，方能达到阴平阳秘。

（三）调理饮食情志，规范服药方法以顾护脾胃

随着现代社会的进步与发展，现在的疾病谱和过去相对而言发生了重大变化，而对疾病的病因病机的认识亦有了殊多改变。阎小萍教授认为除了在药物方面治疗风湿病，更应该从多方面、多角度着手。其中，人们的膳食结构及心态等更为重要，诸多患者是因生活调护、起居失常而感邪发病。因此在辨治风湿病过程中，针对患者不同的生活饮食习惯，个体化地进行辨证论治，方能达到更好的治疗效果。另外，阎小萍教授强调要善于与病人沟通，帮助其端正生活心态，否则肝郁气滞、克伐脾土，也不利于风湿（痹）病的治疗。阎小萍教授深入研究探讨常见的风湿病，如大偻（强直性脊柱炎）、尪痹（类风湿关节炎）、燥痹（干燥综合征）、痛风性关节炎、骨痹（骨关节炎）等疾病的发病机理，认为饮食失调，损伤脾胃，是风湿病发病的关键因素之一，脾胃损伤常见气虚、血少、瘀血、气机紊乱、湿蕴、痰阻等病证。辨证论治要着眼于发病的根源，调理脾胃、顾护后天之本是其治本之道，即“调中央以通达四旁”。阎小萍教授博采李东垣、张仲景、叶桂等各家之长调理脾胃，注重升降相宜，且顾其润燥，健脾益气，清养胃阴，调畅气机，升脾阳、降胃气，法取中庸，勿劫胃津，勿伤脾阳，脾胃健运，胃气来复，气机通畅，则诸病自除。

阎小萍教授嘱咐患者服药时不宜空腹，因为患者多需长期服食中药，风湿病之药多祛风化湿、利节通络，而风湿病患者脾胃多虚，容易出现脾胃运化失司的症状，因此阎小萍教授建议服用中药一般于饭后半小时至一小时。每次煎煮的药量则应控制在180ml至200ml之间，有些患者由于经验不足，致使煎药量过多，每次服用300ml以上，从而导致肠胃过于壅塞，造成或加剧脾胃受损，症状严重之时则停服中药。因此在临床需和患者仔细沟通说明，正确掌握煎服方法。在服药期间，若有胃肠道反应，则以每次少量，分3至4次服用为佳。因为中药讲究其性味归经，若饭后即服，对药效也有影响。日常生活中，宜纳食有时，饮食宜清淡、易消化，少食肥甘厚味，忌暴饮暴食、饥饱不均，以免加重损伤脾胃。并且在注意营养的同时要慎补，很多患者自认为风湿病多为虚，予以过量海鲜、牛羊肉等肥甘厚腻而导致食积，也会造成阳盛生热。因此补益之品如若应用不当，则会适得其反，这也是中医“有是证，用是药”的内涵。因此补益必须针对个人的体质及虚之所在而补之，否则只会徒增脾胃负担，得不偿失。

另外我们应该注意到的是，风湿病在患者心中被当成“不死的癌症”，这些都加剧了患者的心理负担，在临证辨治过程中，许多前来就诊的患者往往情志抑郁、消极悲观，这使得心理调护显得十分重要，也是针对风湿病患者诊疗疾病过程中较为关键的环节。因此阎小萍教授常注重与患者的沟通，常嘱咐患者常保持精神愉快，帮助其端正心态，鼓励患者积极工作，努力学习，心胸宽广，愉快生活。若情志抑郁，心绪不畅，终日郁郁寡欢，可致肝气郁结，肝气犯胃，致脾胃气机升降失司，吸收和消化功能受到影响，从而影响药物的疗效，也不利于风湿（痹）病的治疗。脾胃功能的强弱和风湿病的疗效、预后、转归息息相关，脾胃强健旺盛，则外邪难以蓄积为患，应以培土胜湿治病求本为目的，从而使机体正气得固，顽痹方可去矣。

（四）健脾和胃法的运用特点

阎小萍教授秉承先贤及恩师焦树德教授学术思想，深研《黄帝内经》理论及李东垣《脾胃论》，融汇古今，提出健脾和胃法在风湿病中的六种运用，包括升阳、和降、柔润、调肝、活络、祛湿等，形成了独具特色的风格。

（1）升阳：

即指升发脾胃之阳，其目的在于恢复脾胃运化及升降功能。升发脾胃之阳，以补充元气而生阴血，这是李东垣论治脾胃病独创的治疗法则，也是在《脾胃论》体现出中的一种重要指导思想。常用的益气升阳方剂有补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤等。

（2）柔润：

脾乃太阴湿土，喜刚燥；胃乃阳明燥土，喜柔润。叶天士在《脾胃论》的基础上进一步发展出柔润养胃的治则，补充的东垣的不足。叶天士认为：“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”“仲景急下存津，其治在胃，东垣大升阳气，其治在脾。”常用方剂如益胃汤、增液汤、沙参麦门冬汤等。

（3）和降：

李东垣在升发之中虽也佐以苦降之品，但通降之法在后世才得到进一步发展。胃为多气多血之乡，发病每多实证，所以有“实则阳明”之说。清代叶天士曾说：“阳明胃腑，通补为宜。”选药要有走有守、有动有静，达到通不伤正，补不滞邪。华岫云说：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。盖脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运，已病矣；胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣。”其又说：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”此说体现了《黄帝内经》所说的六腑者传化物而不藏，以通为用的理论，因为和降深契胃腑之生理功能，所以为治疗脾胃病常用的法则。此类方剂有旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤、通幽汤、增液承气汤、护胃承气汤等。临床上我们常用的和降中焦法，亦包括在通降之中。

（4）调肝：

华岫云于《临证指南医案·木乘土门》曰“余另分此一门者，因呕吐不食、胁胀脘痞等恙，恐医者但认为脾胃之病，不知实由肝邪所致，故特为揭出，以醒后人之目耳。”在此条文中可见，在辨治脾胃病时，应时刻注重调肝、养肝。肝为风木之脏，又为将军之官，其性急而多动，故肝病必犯脾胃，是称其所乘之故，因而在辨治脾胃病时应注重调肝，以防其太过产生“木乘土”之弊。常用的方剂如越鞠丸、痛泻要方、四逆散、逍遥散等。

（5）祛湿：

《素问·脏气法时论》曰“脾苦湿，急食苦以燥之”。若脾虚而水湿停留不化，则需要用燥湿之剂以治之。但是要注意脾苦湿、胃苦燥，因此当遣方用药时应对白术等苦温燥湿之品谨慎择药，不可太过，或稍佐温润之品。《素问·至真要大论》曰：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”在苦温燥湿剂之中应配以淡渗泄湿之品，再稍佐酸以治土之品，方为适宜之法。常选用方剂如实脾饮、苓桂术甘汤、五苓散、防己黄芪汤等。

（6）活络：

脾胃病年久不愈者，则可病及血分。叶天士在论肝病犯胃之时曰：“初病在气，久必入血。”因此在辨治日久之脾胃病时，或者出现脘腹痛处固定不移，舌上有瘀斑、瘀点，大便色黑等症时，则需在调治脾胃药中佐用活络行瘀、苦辛通降之品。常用方如金铃子散、丹参饮、失笑散等。

阎小萍教授非常强调脾胃的重要性，临床上在辨治各种风湿（痹）病时，均不忘时时“注意调护脾胃”。如遇到“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”之时，倘若没有脾胃学说作指导，而是见脏病治其脏、见腑病治其腑、见寒治寒、见热治热，必然不能取得满意的临床效果。反之，此时如果运用脾胃学说，循其规律，把握住主要矛盾，从脾胃论治，则往往效如桴鼓。此外针对诸多疑难复杂之重证，也常常以脾胃功能的健全与否作为判断转归和采取措施的依据。掌握了脾胃学说的诊治规律，不但对诊治脾胃病有指导意义，而且在它的启示下，对诊治其他脏腑的疾病也会起到一隅三反的作用。