三、健脾和胃法的内涵

在长期的诊治风湿病过程中，诸多医家认为风湿病多以肾虚为根本，但脾虚亦是风湿病发病的重要致病因素之一。其一，因为脾与肾二者关系密切；其二，主要是因为脾与湿、痰、瘀三邪的产生相关。痰、湿、瘀三邪相合，阻闭经络，深侵入骨节，导致关节肿胀、僵硬、变形，关节屈伸不利，活动受限，或产生关节周围结节，肌肉麻木感。由此可见水湿、痰浊、瘀血在风湿病中的发生发展过程中起着非常重要的作用，而三者形成、发展、相互蕴结俱由脾虚而来。

脾在三焦中位于中焦，在人体代谢水液及输布至各脏腑中起着重要的枢纽作用。脾运化水谷精微及水湿功能健旺，既能使四肢百骸、脏腑等充分得滋润和濡养，又能使体内各部位组织器官水液分布正常，防止水湿潴留。反之，若脾运化水湿的功能失常，必然会致使多余的水湿在体内停聚，从而产生痰饮、水湿、浊邪等病理产物。《说文解字》直言曰：“痹，湿病也。”《杂病源流犀烛》言：“若夫湿流关节一症，身体烦疼，为病尤剧。”“中湿者，其脉沉而微缓……且湿喜归脾，流于关节，四肢疼痛而烦。”前贤所述无不认为湿与风湿病或与其相关证候有着密不可分的关系。

阎小萍教授认为湿浊之邪一旦停留于人体之内，不仅会阻碍气血运行和津液输布，还可使脾胃正气受损，生化乏源，而衍生他病。因而，临床可出现湿邪阻络导致的多种风湿病，以及精气血津液不足所产生的各种症状。此外，风湿病大多病程较长，需长期服用药物，因此脾胃损伤更为常见，所以健脾和胃在预防和治疗风湿病方面充当着重要角色。在临床辨治过程中，阎小萍教授也常将健脾和胃法贯穿疾病治疗之始终，除脾虚致痹以及药物造成脾胃损伤的原因之外，阎小萍教授秉承先后天之本的关系，也极其重视补脾以养先天。在风湿病的辨治中，阎小萍教授对健脾和胃法的运用主要有以下几个方面。

（一）健脾和胃是治疗风湿病的根本大法之一

阎小萍教授认为风湿病的发生、发展、转归、预后皆与机体正气强弱、邪气盛衰密切相关，机体气血阴阳亏损、正气不足，邪易入侵而致风湿病的发生。正气是秉承于父母的先天之气及脾胃所颐养的后天之气。先天之气与后天之气相互依赖，先天之气的保养，有赖于后天之气的培育，而后天之气又赖于先天之气的温煦。所以，阎小萍教授辨治风湿病时非常重视和提倡顾护脾胃之正气，重视脾肾双补。

《素问·痹论》中云：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸膜，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”意即来源于水谷的营卫之气与风湿病的发生有密切关系。阎小萍教授认为营卫为人体之藩篱，为邪进、邪出之通道，若营卫气强，则风寒湿三邪不易与皮肉关节相合而发为痹病；营卫气弱，则风寒湿易与皮肉关节相合而为风湿病。营卫气全赖脾与胃化生的水谷精微以滋润、滋养，因此脾胃健旺才能拒邪防痹。《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”即言此理。

脾胃为后天之本，二者同居中焦，脾主运化，胃主腐熟，脾胃功能旺盛，才能化生气血津液，机体的生命活动才得以持续，完成正常的生理功能。若脾胃虚弱，健运失司，腐熟功能失职，气血生化乏源，出现气血亏虚之证，全身各脏腑组织得不到濡养滋润。由于正气不足，又易致外感，反复交替，病久不愈。因此辨治风湿病时，一定要注意顾护脾胃，使脾胃化生有源，气血旺盛。

（二）滋脾阴，养胃阴为治疗风湿病重要法则

阎小萍教授在临床辨治风湿病时，尤其是干燥综合征、皮肌炎与多发性肌炎、硬皮病等疾患，注重滋脾阴、养胃阴的治疗法则。

干燥综合征隶属于中医之燥痹，由于先天禀赋不足，阴津匮乏；或后天感受燥邪、温热之邪，损伤津液；或过服辛热燥烈药品而耗伤阴津；或居住干燥缺水之地；或久在高温下作业；或接触化学药品、有害元素等损伤阴津，从而导致燥痹的产生。津液是维持人体生命活动必不可少的重要物质，以荣养滋润机体各个组织、器官，内而脏腑脑窍，外至四肢百骸、筋骨、皮毛。若气虚不能运行津液，则周身失于敷布润泽；若阴虚津液枯涸，脏腑组织失运、失荣，燥邪内生，气血运行受阻，痹病乃成。

硬皮病隶属于中医皮痹的范畴。本病属本虚标实，正气不足、气血亏虚为本，外邪侵袭为标。内因是虚，是发病基础，或饮食劳倦，损伤脾肾，气血化源不足，皮肤失荣；或先天禀赋不足，或房劳伤肾，肾阳虚则皮肤无以温煦，肾阴虚则皮肤无以润泽。外因是其诱发因素，在脾肾阳虚的基础上，感受外邪而致病。《素问·痿论》云：“脾主身之肌肉。”即人体脏腑皮肉、四肢百骸皆赖脾运化之气血的濡养。生理上，脾健则水谷以化，气血有源，后天不竭，脾阳得以温煦肌肉、四肢及皮毛，故肌肉丰满、肌肤润泽；病理上，脾失健运，则水谷运化不能，气血生化乏源，血虚无以温润肌肤，故皮毛枯槁、硬化如革。

皮肌炎与多发性肌炎隶属于中医的肌痹，众多医家认为脾胃虚弱为肌痹发生的内在因素之一。脾胃为气血生化之源，可充养肌肉、腠理，又为水液代谢的枢纽。若饮食不节，生冷无忌，饥饱无度，损伤脾胃，或过食膏粱厚味，脾胃呆滞，或忧思过度，或劳倦伤脾，而致脾胃虚弱，则气血亏，荣卫弱，易发肌痹。邪入络阻，气血运行不畅，不通则痛，故可发生肌肉、肢节疼痛等症状。病久气血更亏，又脾虚不能运化，水湿内停，蕴成痰浊，痰浊阻络，四肢沉重、肿胀、无力，甚则肌肉萎缩、麻木不仁。脾胃虚弱，影响生克制化，则心肾受损，可出现心悸、气短、腰酸、腰痛、尿少、浮肿等症。

阎小萍教授认为，辨治此类风湿病时，不仅要注意温阳健脾，尤应注重益养胃阴。胃为阳土，喜润而恶燥，胃病多热、多燥（津伤）；脾为阴土，喜燥而恶湿，故脾病多寒、多湿。脾胃体用各异，阳明燥土得阴自安，太阴湿土得阳始运。脾胃与它脏腑相合，共同主四时、灌四旁，对于人体的心、肺、肝、肾诸脏均有营养滋润的作用，故在辨治此类风湿病时亦不能忽略固护阴液，可运用甘缓益胃、甘凉濡润、清养悦胃及酸甘敛阴等治疗方法。临床选用药物时，阎小萍教授多用山药、黄精、沙参、百合等滋补脾胃之阴。

（三）脾主四时与风湿病

阎小萍教授在临床上辨治风湿病过程中，依据“四季脾旺不受邪”的理论，在临床上应用“实脾”法。若脾虚易受邪时，则当补脾益土；脾气充足，不易受邪，则无须补之。脾主四时理论的运用应当密切与治未病理论相结合，尤其是在四季之末各十八日脾令旺时，此时往往脾气充盛，所以不必过用补益。这体现了中医因时制宜的治疗原则。例如，在临床上风湿病常见肝气郁结之证，症状除见有精神抑郁，善太息，胸闷胁胀，舌淡红苔薄，脉弦以外，也常可见脘腹胀满，大便偏溏，纳呆食少，舌苔薄腻，脉象濡缓等脾虚兼症，若于平时则宜用调肝健脾，方可选用逍遥散加减；倘若四时推移之中，但见脘闷减轻，食欲增加，大便质干，以及舌苔变薄，脉象不濡等，则视为以时消长，脾气来复，治疗原则可选用调肝解郁，而少用健脾，可用柴胡疏肝散加减或四逆散加减，待肝气平复，阴阳匀平，病证向愈。阎小萍教授在临床上非常注重李东垣之脾胃学说，治病时常以“内伤脾胃，百病由生”“胃气一败，百药难施”的观点辨治风湿病，所以在处方用药时常可见阎小萍教授应用顾护脾胃治法贯穿治疗风湿病的始终。

阎小萍教授在临床中强调，应依据脾主四时的理论，对于四季脾旺要灵活看待以及应用，对于“四季脾旺不受邪”之理论，既要准确的理解其内涵，也要灵活思考以及理解其精神。如尤怡在《金匮要略心典》中说道：“脏病惟虚者受之，而实者不受。”结合脾时理论似可理解为，一年四季之中，无论何时，脾不虚者不受邪气所传，即勿补之；若有脾虚者，则无论其主时与否，皆应先实脾以防传变。这一观点，也是阎小萍教授在辨治风湿病运用时脏理论的灵动性和临证以证候为本的原则性的体现。

李东垣《脾胃论》曰：“脾胃虚弱，随时为病，随病制方”。其中随时为病之说，就足以说明李东垣非常重视脾主四时理论在临床治疗内科杂病的应用，体现了脾主四时理论在辨证论治时的指导意义。不仅如此，因脾主四时，且脾土居于中央，若脾胃虚弱，脾胃受损之时，也会影响波及其他四脏，从而导致五脏病变丛生。所以临床上应用健脾和胃法治疗风湿病是很常用的法则。人体受病，正气受损，水谷精气生化乏源，脾胃不足，元气失于濡养而导致身体亏虚，从而疾病就可衍变为各种内伤疑难杂病。古人对于脾胃与疾病关系的理论说法和认识，给后世治病时的理论观点带来了重大影响，让后世医家治病之时意识到更应该注重先后天之本，构成了脾胃补土学派的理论基石。如明代的薛己在《校注妇人良方》中曾言：“盖胃为五脏之根本，胃气一虚，诸病悉至。”清代喻昌在《医门法律》中也指出：“胃气强，则五脏俱盛；胃气弱，则五脏俱衰”。这些论述都足以说明脾胃对外感、内伤杂病乃至于风湿病的发生都具有极其重要作用及其临床指导意义。李东垣强调四时之中以脾土为胜的学术观点，在其文中对于“百病皆由脾胃衰而生”作出了深刻诠解。有鉴于此，临床上无论是预防疾病，亦或养生调护，均会将调理脾胃、顾护胃气作为重要的原则和治疗措施之一。因为只有脾气健旺，升降正常，水谷生化有源，正气才能得到源源不断的滋养，进一步防治各种疾病发生和疾病发生后的不良反应。

脾主四时理论在《黄帝内经》确立以后，一直是脾胃理论构建的基础，并指导中医脾胃学说的发展，说明了中焦脾胃在运化水谷转输精微中，在机体脏腑经络以及气血运行布散和气机升降枢纽上具有十分重要的意义和作用，同时强调了天地四时之间与脾土之天人相应关系。脾主四时这一重要理论基础不但在构建藏象理论上具有重要学术意义和临床指导作用，也是中医脾胃学说由古至今不断发展的重要理论依据，很好的体现在李东垣、张仲景和叶天士的脾胃思想之中。

1.四季脾旺不受邪，健脾即扶正祛邪

张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中说：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”四季脾旺不受邪的理论即源自于此。四季脾旺多指四季后各十八日而言，内涵四季之中脾气健旺的辩证思想。张仲景根据《黄帝内经》中述“正气存内，邪不可干”以及“邪之所凑，其气必虚”的正邪发病观，与脾主四时理论相结合，若在四季脾旺之时，一般情况之下脾胃气盛皆不易受邪，治疗时只需调肝无需实脾，这也体现了中医辨证论治运用的灵活性。

2.寒热温凉之药，按季辨证运用

阎小萍教授认为“寒热温凉之药，按季辨证运用”的思想应贯穿风湿病临证治疗的全过程。寒热温凉之药，按照季节辨证运用，意指无论是寒热还是温凉的药物，皆应当结合时令季节，以时运用，并注意顾护脾气、保其胃气的思想。其中还强调了春夏为阳，用温热药时要适度为宜；秋冬为阴，用寒凉药时要适可而止。根据土旺四季之末的道理，寒热温凉之药随时可用的理念，还强调了心之脾胃、肝之脾胃、肺之脾胃及肾之脾胃的观点，重点突出了脾胃为后天之本，乃气血生化之源。

人体功能活动产生的基础物质和脾主四时理论相合应用，心血的运行，肝精的生成，肺气的宣降，肾阴肾阳的化生等，都有赖于脾的四时布散精微功能。体现在诊治杂病方面，临床特别强调灵活运用脾主四时的理论，时刻以治脾为其要领。在临证辨治之时，由于先后二天俱伤，按照脾主四时的理论，脾胃后天之精微能够滋养先天之元气，因此当以后天为急，必以补脾升阳为其先导。